Clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares. Aspectos controversiales.3

Respecto a esta clasificación podemos señalar que lo que hace es una aproximación a los tipos de Ictus, siendo insuficientes al no tener en cuenta otros aspectos como son: perfil evolutivo, mecanismos de producción, territorio vascular afectado; pero además al hacer referencia a la enfermedad cerebrovascular aguda solamente señala ó intenta categorizar al Ictus, sin tener en consideración entidades como la Demencia vascular y la Encefalopatía hipertensiva.



IV. Clasificación del ictus isquémico (TOAST).



A) Aterosclerosis de grandes arterias



1) Trombosis

2) Embolia arterioarterial



B) Cardioembolismo



1) Riesgo alto

2) Riesgo mediano



C) Oclusión de vaso pequeño, perforante (laguna)



D) Ictus de otra etiología determinada



E) Ictus de etiología indeterminada



1) Dos o más causas identificadas

2) Evaluación negativa

3) Evaluación incompleta



En esta clasificación el diagnóstico de ictus aterotrombótico no puede establecerse si el Doppler, o angiografía son normales o con mínimas alteraciones (< 50% de estenosis). El infarto hemodinámico se incluye también dentro del grupo aterosclerótico.



V. Laussanne Stroke Registry.



Aterosclerosis con estenosis ≥50% de la luz u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de las arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiología.



Aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% en la arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiología y en pacientes con por lo menos dos de los siguientes cinco factores de riesgo: >50 años, hipertensión arterial (HTA), diabetes, tabaquismo o hipercolesterolemia.



VI. Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos. TOAST modificada. 9

Esta clasificación se basa en las categorías clínicas ó subtipos etiológicos del infarto cerebral aplicable también para el accidente transitorio isquémico (ATI), para llevarse a cabo la misma se debe cumplir todos los pasos diagnósticos establecidos así como contar con los medios diagnósticos necesarios, los que no siempre están disponibles lo que contribuye a un sobreuso del término Indeterminado. Esto no sólo ocurre en nuestro país sino también en otros países del mundo que no cuentan con toda la tecnología necesaria.



VII. Clasificación de la PSDB (Pilot Stroke Data Bank)



Ictus



A) Infarto cerebral



1) Oclusión/estenosis de grandes arterias

2) Patología arterial en tándem

3) Lagunas

4) Cardioembolismo

5) Infarto de causa indeterminada



B) Hemorragia



1) Cerebral

2) Subaracnoidea



C) Otros



Esta clasificación es básicamente de orientación etiológica. Se utiliza más para ensayos clínicos. Es útil para llegar a un diagnóstico aproximado en poco tiempo.

Clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares. Aspectos controversiales.2

Actualmente la vigente es la de NINCDS de 1990 modificada.



I. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strcke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke 1990; 21:637-741.6



A. Asintomática



B. Disfunción cerebral focal



1. Ataques isquémicos transitorios



a) Sistema carotídeo

b) Sistema vertebrobasilar

c) Ambos

d) Localización incierta

e) Posible ataque isquémico transitorio



2. Ictus



a) Perfil temporal



1) Mejoría

2) Empeoramiento

3) Ictus estable



b) Tipos de ictus



1) Hemorragia cerebral

2) Hemorragia subaracnoidea

3) Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa

4) Infarto cerebral



Mecanismos



• Trombótico

• Embólico

• Hemodinámico



Categorías clínicas



Aterotrombótico

Cardioembólico

Lacunar



Otros: Síntomas y signos según la localización



• Arteria carótida interna

• Arteria cerebral media

• Arteria cerebral anterior

• Sistema vertebrobasilar

• Arteria vertebral

• Arteria basilar

• Arteria cerebral posterior



C. Demencia vascular



D. Encefalopatía hipertensiva



La finalidad de esta clasificación fue la de definir de forma precisa los tipos de enfermedad cerebrovascular así como los diversos aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos. A nuestro modo de ver nosotros encontramos algunos elementos que crearían confusión en el lector: en primer lugar cuando se hace referencia al tipo de Ictus se señala de forma independiente a la Hemorragia intracraneal asociada a Malformaciones arteriovenosas (MAV), considerando que esta etiología es tributaria tanto de la Hemorragia cerebral como de la Hemorragia subaracnoidea (HSA) citadas en el mismo acápite. Si bien el autor tuvo la intención de distinguir las hemorragias primarias de las secundarias tendría que entonces referirse al resto de las etiologías. En segundo lugar al hacerse referencia a las categorías clínicas se cita la existencia de otros elementos patogénicos sin especificarse; conociéndose hoy día que existen y están aprobados los términos de Ictus de causa inhabitual y de origen indeterminado.



II. Clasificación del Infarto Cerebral: correlación de Síndromes clínicos, territorio y etiología. 7

Esta clasificación es ampliamente difundida por su sentido práctico, lo singular de ella es que utiliza exclusivamente criterios clínicos para llegar de forma general al territorio afectado, sin embargo en ella podemos detectar que indistintamente se citan los territorios vasculares y la zona cerebral afectada. Lo interesante que le encontramos es que de primera instancia le permite al médico que está valorando inicialmente a un paciente la ubicación por sistemas vasculares. No tiene en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad. Sólo abarca un porcentaje pequeño de las causas. No tiene en cuenta otras formas de presentación de la enfermedad cerebrovascular.



III. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza.

E. Diez Tejedor y R. Soler, 1999. (Grupo de la SEN) 8

Clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares. Aspectos controversiales.1

Clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares. Aspectos controversiales.



Dra. Marianela Arteche Prior. Especialista de 1er Grado en Neurología.

Dra. Virgen K. Armenteros Iznaga. Especialista de 1er Grado en Neurología.

Dr. Norge Santiesteban Velázquez. Especialista de 1er Grado en Neurología.

Dr. Sergio F. Mendoza Álvarez. Especialista de 1er Grado en Neurología.

Dr. Luken Chao Companioni. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar.

Dr. Alejandro Pando Cabrera. Especialista de 2º Grado en Neurología y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar. Investigador auxiliar.

Dr. Javier Sánchez López. Máster en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Neurología y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar. Investigador auxiliar. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2º Grados en Medicina Interna y en Medicina Familiar. Profesor Auxiliar.



Ciudad de la Habana



Resumen



Hoy día constituye un reto para las ciencias médicas abordar la Enfermedad Cerebrovascular si sabemos que constituyen la tercera causa de muerte, la segunda causa de demencia y la primera causa de discapacidad en el adulto. La enfermedad cerebrovascular se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. Teniendo en cuenta cómo ha evolucionado el conocimiento científico-técnico al respecto podemos decir que se han creado clasificaciones de Enfermedad Cerebrovascular como autores se han interesado en el tema, lo que ha permitido revolucionar en conceptos, diagnóstico y manejo terapéutico.



En este trabajo nos trazamos como objetivo presentarles las clasificaciones existentes haciendo un enfoque crítico de cada una, hasta plantear la que más se acerca hasta el momento a la práctica médica correcta, siendo esta la Clasificación de NINCDS de 1990 modificada a la luz de los conocimientos actuales y es la que nuestro trabajo recomienda.



Palabras Claves: Enfermedad Cerebrovascular, Ictus, Clasificaciones de la ECV.



Summary:



Stroke is at present the leading cause of disability and incapacity in adults, the second cause of dementia and the third cause of death. It is defined as a process characterized by a transient or permanent blood supply deficiency to a determined cerebral areas, in which several vascular territories could be affected. In the last years many classifications of CVD have emerged as an attempt of designing an appropriate diagnosis and treatment. The goal of this article is to present an over view and a critical analysis of the most important classification of CVD, emphasizing on the modified 1999 NINCDS classification, what we strongly recommend to be applied.



Key words: cerebrovascular disease (CVD), stroke, CVD classification.



Objetivo



Realizar un análisis crítico de las diferentes clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares.



Introducción



Las enfermedades vasculares cerebrales son un problema de salud mundial; constituye la tercera causa de muerte, la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia 1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 15 millones de personas sufren un ictus cada año; entre ellas, 5,5 millones mueren (el 10% de todas las muertes producidas) y otros 5 millones quedan con alguna discapacidad permanente 2.



Las ECV no son sólo un problema de salud en los países desarrollados. En los últimos 20 años, estos países han experimentado una caída de un 29% en la incidencia de todos los tipos de ictus, sobre todo en mujeres, y una reducción de la mortalidad en un 25%, excepto para el ictus hemorrágico 3,4. En cambio, se estima que en los países en vías de desarrollo ha existido una transición rápida entre 1990 y 2020 5.



Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rápido crecimiento económico, las proyecciones para el año 2020 sugieren que el ictus se mantendrá como segunda causa de muerte tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo; además, en términos de discapacidad estará entre las primeras cinco causas más importantes de carga por enfermedad.



La enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.



Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporción en torno al 80% y 20%, respectivamente. La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico provoque o no necrosis tisular. La hemorragia es la presencia de sangre, bien en el parénquima (hemorragia intracerebral) o en el interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular), o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).



Múltiples clasificaciones han sido enumeradas para la enfermedad cerebrovascular, actualmente la que está vigente es la de NINCDS de 1990 modificada, nos proponemos con este trabajo plantear las mismas según la búsqueda que realizamos y hacer sugerencias, críticas ó simplemente dar nuestra modesta opinión al respecto.



Es necesario tener en cuenta que una clasificación será útil, siempre y cuando cumpla las siguientes condiciones:



Su significado sea el mismo para los diferentes centros o investigadores.



Incluya la naturaleza de la lesión.



Su utilización no sea el final de la actuación médica, que debe ser la búsqueda etimológica que permita un tratamiento específico adecuado, una prevención y un pronóstico.



Desarrollo



Las Clasificaciones más relevantes descritas sobre las Enfermedades cerebrovasculares son las siguientes:



* National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS)
* Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST)
* Lausanne Stroke Registry (LSR).
* Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. (Grupo de la SEN)
* Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP).

Estudio de Costos de Cirugias Cardiovasculares.6

CIA: Cirugía Comunicación Intraauricular.
CRM: Cardiopatía Isquémica – Revascularización Miocárdica.
EP: Estenosis Pulmonar Valvular.
IM: Insuficiencia Mitral.
RVA: Insuficiencia Aórtica.

Referencias

1. BORRACCI Raúl A., RUBIO Miguel e INSUA Jorge T. Análisis de costos médicos y resultados de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea. Rev. Argent. Cardiol., jul./ago. 2006, vol. 74, no.4, p. 289-296. ISSN 1850-3748.
2. Estadísticas del Hospital Interzonal Dr. José Penna, año 2008. Diponible en: http://www. hospital penna.com.ar/ archivos/ hospital_ estadistica.html
3. COLINA Jorge. Los precios del sector salud en un entorno de resurgimiento de la inflación y su impacto sobre la calidad médica. 2007. Disponible en: http://www.itaes. org.ar/ BIBLIOTECA/ precios salud. pdf.
4. PHELPS Charles. Health Economics, second edition. Addison-Wesley Educational Publishers Inc., New York, 1997. Chapter 1, p 19-20. ISBN: 0-673-99398-1.

Bibliografía

1. BALAGUER VINTRÓ Ignacio. Control y prevención de las enfermedades cardiovasculares en el mundo. Rev Esp Cardiol 2004; 57(6):487-94.
2. CHACKIEL Juan. La dinámica demográfica en América Latina. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE). División de Población, Mayo 2004. Capítulo III, p 35-50. ISBN: 92-1-322521-0.
3. FELITTI H., PETTINARI F., MARTÍNEZ, G. et al. Estimación del número de cirugías cardíacas en la Argentina. Rev. Argent. Cardiol., sep./oct. 2007, vol.75, no.5, p.374-377. ISSN 1850-3748.
4. FERRANTE Daniel. Costos de la insuficiencia cardíaca. Rev. Argent. Cardiol., ene./feb. 2008, vol.76, no.1, p.6-7. ISSN 1850-3748.
5. FOLLAND Sherman, GOODMAN Allen, STANO Miron. The Economics of Health and Health Care, A Simon & Schuster Company, second edition, Prentice Hall. New Jersey, 1997. Chapter 13, p 292-320.
6. KRISKOVICH JURÉ Jorge, ALONSO, Andrea LETO Rocío, CUNHA Cecilia. Análisis económico de terapéuticas cardiovasculares. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina - N° 159 – Julio 2006. Disponible en: http://www.med. unne.edu.ar/ revista/ revista 159/4_159.htm
7. MATHERS CD, LONCAR D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Med 3 (11): e442. doi: 10.1371/journal. pmed. 0030442, 2006.
8. MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE. Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, Subsecretaria de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud, Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Agrupamiento de causas de mortalidad por división político territorial de residencia, edad y sexo. República Argentina, Año 2005. Mayo de 2007. Disponible en: http://www.mecon. gov.ar/ hacienda /cgn/ cuenta /2005/tomoii/ 14jur80.htm
9. O’CONNELL J. B., M.D. The Economic Burden of Heart Failure. Department of Internal Medicine, University Health Center, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA, Clin. Cardiol. Vol. 23 (Suppl. HI), 111-6-111-10 (2000).
10. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. “Enfermedades Cardiovasculares”. Nota informativa N° 317, Febrero 2007. Disponible en: http://www2. alliance-hpsr. org/ media centre/ factsheets/ fs317/es/ index.html
11. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. “Informe sobre la salud en el Mundo”, 2003. I.S.B.N.: 92 4 356243 6, I.S.S.N.: 1020-6760. Disponible en: http://www.who.int/whr/2003/es/
12. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Word Healt Statistics. 2007. Disponible en: http://www. who.int/ whosis/ whostat2007/ en/index.html
13. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Estadísticas de la salud de las Américas. 2006. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/ais/HSA2006.htm
14. SZEWACH Enrique, COLINA Jorge. Escenarios económicos para la argentina de los próximos meses. Conferencia 12 de septiembre, ADECRA Y ACLIFE, 2008. Disponible en: http://www.adecra. org.ar/ nueva web /gestion /productividad /Escenarios economicos. pdf

Estudio de Costos de Cirugias Cardiovasculares.5

Discusión

Del análisis económico surgen resultados que pueden ser objeto de discusión. Los costos fijos tienen un alto impacto en la estructura de costos determinado por las variables: salarios, instrumental, mantenimiento y estudios prequirúrgicos. Los salarios se ajustan según convenios por lo cual es una variable difícil de modificar desde el Servicio de Unidad Coronaria. El instrumental mayor ya fue adquirido y no será reemplazado hasta dentro de 4 años. En las variables “instrumental menor”, “mantenimiento” y “estudios previos” se focalizarán las próximas evaluaciones económicas cuyo objetivo será considerar alternativas de menor costo que reduzcan los costos fijos.

Es relevante considerar que si se duplica la frecuencia mensual de cirugías, los costos totales para veinte cirugías se reducirían un 18%, de U$S 81.390 a U$S 66.241, ya que los costos fijos se reducirían de U$S 40.079 a U$S 24.930.

El estudio realizado permite conocer el peso relativo de cada uno de los insumos involucrados en la cirugía cardiovascular a la luz de reconocer las variables sobre las que es posible aplicar evaluaciones económicas que consideren alternativas de menor costo e igual (o mayor) eficiencia/efectividad, y por lo tanto mejoren la eficiencia en la asignación de los recursos públicos con los que se financia este servicio.
Si bien el número de cirugías no es suficiente para inferir resultados estadísticamente significativos, el aporte de la investigación es mostrar la metodología utilizada para la estimación de costos cuando existen insumos de los cuales el hospital no dispone de información.

Fue posible estimar el costo de una prestación de la cual sólo se tenía información de los costos del personal (a través de los salarios) y de los medicamentos. El costo del resto de los insumos fue estimado con precios del sector privado, del cual se dedujeron los márgenes de ganancia, y con costos del sector público, correspondientes a otro hospital público de la misma ciudad.

Cuadro N° 1: Costo Total de la Cirugía Cardiovascular por Pacientes, por insumo y patología (en U$S y porcentajes).


CIA: Cirugía Comunicación Intraauricular.
CRM: Cardiopatía Isquémica – Revascularización Miocárdica.
EP: Estenosis Pulmonar Valvular.
IM: Insuficiencia Mitral.
RVA: Insuficiencia Aórtica.

Cuadro N° 2: Costo Total de la Cirugía Cardiovascular por Paciente, por insumo y patología (en U$S y porcentajes) sin mark up

Estudio de Costos de Cirugias Cardiovasculares.4

Gráfico Nº 3: Gasto en laboratorio y días de internación

Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna

Los gastos en material descartable incluyen aquellos insumos que se utilizan por única vez (agujas, jeringas, apósitos, guantes, algodón, gasas, hojas de bisturí, etc.) pero dado que no existen registros de estos insumos en el Hospital Interzonal Dr. José Penna se recurrió a las cantidades utilizadas en servicios similares en el Hospital Municipal de Bahía Blanca.

Este hospital nos informó los siguientes costos en material descartable por paciente: en quirófano $ 21,90 - U$S 6,94, en habitación común $ 28,84 - U$S 9,14, en terapia intermedia $ 21,07 - U$S 6,68 y en terapia intensiva $ 56,73 - U$S 17,98. Se incorporan los costos en material descartable según los días que el paciente estuvo internado en cada tipo de habitación.

Es importante aclarar que las prótesis cardíacas son suministradas sin costo por el Ministerio de Salud de la Nación, y por lo tanto no están incluidas en el presente estudio de costos.

Costos totales

En la Tabla Nº 1 se observa que el gasto total en cirugías cardiovasculares para los primeros veinte pacientes fue U$S 81.390. Si se analizan los porcentajes de los diferentes insumos se observa que el gasto en habitación es el ítem que posee el mayor peso relativo U$S 33.200, un 41% del costo total. Los salarios del personal tienen un impacto del 19%, U$S 15.354. Los gastos en estudios prequirúrgicos tienen un costo de U$S 9.781, un 12% del total. Los gastos en medicamentos, laboratorios y materiales descartables representan un 10% del gasto total. El restante 18% corresponde al gasto en instrumental (mayor y menor) y su mantenimiento.

Como se observa en el Gráfico N° 4, los pacientes que permanecieron en el establecimiento entre tres y siete días, gastaron en promedio $ 10.224 - U$S 3.240, mientras que aquellos pacientes cuyo tratamiento requirió una permanencia mayor, gastaron en promedio $ 16.760 - U$S 5.312.

Gráfico Nº 4: Gasto total de la Cirugía Cardiovascular por paciente con mark up 20

Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna.

Dado que no se disponía de información, los costos de ciertos insumos fueron estimados con precios de mercado. Si bien es un mecanismo alternativo para la estimación de costos es necesario deducirles el margen de ganancia para obtener los costos absolutos. Es necesario hacer una nueva estimación de los costos considerando una reducción del 20% en los gastos de habitación, medicamentos, laboratorios y estudios prequirúrgicos. Estimar el margen de ganancia del sector hospitalario privado argentino tiene serias dificultades. Los pacientes sin cobertura recurren al sector público, y los pacientes que pertenecen a la Seguridad Social (porque poseen una Obra Social según su tipo de empleo) acuden al sector privado. La rentabilidad de los hospitales privados depende en un 85% de los pagos que efectúa la Seguridad Social pero estos pagos no siempre se ajustan por índice de precios (inflación) sino por convenios que difieren entre obras sociales. Esto dificulta la estimación del margen de ganancia real por lo cual se consideró un margen de ganancia “sugerido” del 20%.

En la Tabla Nº 2 se presentan los costos totales, por paciente y por ítem sin margen de ganancia. Se observan modificaciones en el peso relativo de ciertos ítems con respecto al costo total: aumenta el impacto de los salarios del personal y los gastos en instrumental y mantenimiento, mientras que se reduce el peso relativo de los costos en habitación. El nuevo costo total U$S 71.540.

Según la teoría de la producción para obtener una Cirugía Cardiovascular se utiliza una combinación de los factores capital y trabajo. Se define “factor trabajo” a la suma de los costos en mantenimiento, habitación, salarios, estudios prequirúrgicos y laboratorios. Si bien los dos últimos insumos utilizan capital, se consideran prestaciones “trabajo-intensivas”. Se define “factor capital” a la suma de los costos en instrumental menor y mayor, medicamentos y material descartable.

Si se consideran los costos totales con ciertos insumos a precios de mercado, ambos factores arrojan los siguientes valores: U$S 67.540 asignados al factor trabajo, y U$S 13.850 al factor capital. Si se descuentan en ciertos insumos el margen de ganancia, el valor asignado al factor trabajo es U$S 58.371 y U$S 13.169 al factor capital.

Dado que el cociente entre el factor capital y el factor trabajo es menor que 1 en ambos casos, K/L=0,205 y K/L=0,225, la producción de cirugías cardiovasculares se considera un proceso productivo “trabajo intensivo”. Esta tendencia se mantiene en los costos individuales ya que para cualquier paciente el costo del factor trabajo aumenta más que proporcionalmente con respecto al costo del factor capital.

Desde la teoría de los costos se estimaron los costos fijos y variables. Ciertos costos fijos se estimaron en función de las amortizaciones de los bienes de capital. En el caso de los servicios se determinó el costo mensual y se asignó la proporción a cada cirugía. Los costos variables fueron analizados a través del método de dispersión para determinar las potenciales correlaciones entre variables. Los costos fijos representan el 49% de los costos totales y los costos variables el 51%. Si se consideran los costos totales sin margen de ganancia los costos fijos aumentan su participación a un 53% y los costos variables se reducen a un 47%.

Estudio de Costos de Cirugias Cardiovasculares.3

El costo anual del instrumental menor es de $ 20.445 - U$S 6.480, el proporcional por cada cirugía es $ 426 - U$S 135. El servicio que realiza el mantenimiento de la aparatología esta tercerizado, con un costo individual de $ 1.000 - U$S 317.

Costos por insumos

El personal incluye: médicos cirujanos, médicos del sector de recuperación y cuidados intensivos post operatorios, anestesistas, instrumentistas y enfermeras. El costo mensual en salarios es $27.740 - U$S 8.792.

Sin embargo, los recursos humanos que sólo son contratados para la cirugía cardiovascular son un doctor cirujano, un perfusionista y el técnico anestesista, el resto del personal sólo destina un 25% de su tiempo al servicio de cirugía cardiovascular. Los salarios del personal tienen un valor aproximado de $9.688 - U$S 3.071. El costo por paciente es de $ 2.422 - U$S 767.

Para estimar los gastos en habitación se obtuvo la cantidad de días que cada paciente estuvo internado en Terapia Intensiva, Terapia Intermedia y Habitación Común. Dado que el Hospital Interzonal Dr. José Penna no dispone del valor de este costo, para determinar los precios se recurrió a los precios del sector privado, y se estableció un promedio de los precios de dos hospitales privados de Bahía Blanca (El costo del día/cama en terapia intensiva y terapia intermedia es mayor al costo del día/cama en habitación común dado que los cuidados son más específicos y requieren más aparatología y personal a disposición del paciente).

Los precios promedio fueron: Común $295 - U$S 93, Terapia Intermedia $690 - U$S 218 y Terapia Intensiva $ 853 - U$S 270.

Como se observa en el Gráfico N° 1 la mayoría de los pacientes fueron internados entre cuatro y seis días con un costo entre $ 2.500 - U$S 792 y $ 5.000 - U$S 1.584. Los casos de mayor complejidad superan los veinte días con un costo entre $ 8.000 - U$S 2.535 y $ 15.000 - U$S 4.754.

La variabilidad en los días que los pacientes permanecen internados puede tener como causa los diferentes niveles de salud del individuo al momento de la intervención (4) (Entendiendo a la intervención quirúrgica como una pérdida del stock de salud en el corto plazo, ciertos autores sugieren que cuanto menor sea el nivel de salud previo a la intervención mayor será la demanda de bienes y servicios necesarios (días de internación por ejemplo) para la restauración del status de salud). Este costo es uno de los ítems con mayor peso relativo en la estructura del costo total, después de los salarios del personal.

Gráfico Nº 1: Días de internación por paciente

Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna

El Hospital Interzonal Dr. José Penna no tiene información del costo de los estudios previos. Nuevamente se obtuvieron con precios del sector privado a través de un promedio simple de diferentes prestadores.

Los costos arrojaron: RX Tórax $ 30,50 - U$S 9,66, ECG $ 37,50 - U$S 11,88, Ecodoppler $ 255 - U$S 80,82, Ecocardiograma $ 160 - U$S 50,71, CCG $ 1.000 - U$S 316,95, Vacuna Antitetánica $ 60 - U$S 19. El costo de estos estudios previos por paciente es $ 1.543 - U$S 489.

Los costos de medicamentos se estimaron a partir de los diagnósticos diarios de cada paciente, determinando las dosis y frecuencia de drogas consumidas, proporcionadas por vía oral, sangre y suero.

Los precios de los fármacos pudieron ser obtenidos de la estructura interna del Hospital Interzonal Dr. José Penna. Se calculó el precio proporcional en función a la dosis recetada. Determinado el precio se multiplicó por la cantidad de drogas suministradas diariamente y se obtuvo el costo en medicamentos por paciente. En el Gráfico N° 2 se observa que la variabilidad en estos gastos tiene una relación positiva con los días de internación.

Gráfico Nº 2: Gasto en medicamento y días de internación

Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna

Los gastos en análisis de laboratorio y material descartable se obtuvieron de las indicaciones diarias de las historias clínicas pero una vez más se establecieron precios promedio del sector privado. El rango de los gastos en laboratorio por paciente es amplio y oscila entre $ 250 - U$S 79,23 y $ 700 - U$S 221,87.

En algunos casos, se da una correlación positiva con los días que el paciente estuvo internado, pero no es una relación general. Se analizaron los distintos niveles de gasto según las edades y los diagnósticos de los pacientes, sin encontrar ninguna relación causal.