¿Existe un efecto beneficioso a largo plazo con el tratamiento con marcapasos de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa?

Introducción y objetivos.

Alrededor de un 25% de los pacientes con MCH obstructiva permanecen sintomáticos a pesar de una correcta medicación. Algunos pueden beneficiarse del implante de un marcapasos.

El objetivo fue valorar el efecto del marcapasos en la modificación del gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), grosor máximo del ventrículo izquierdo (VI) y en la capacidad funcional.

Métodos.

A 72 pacientes con MCH obstructiva y síntomas incapacitantes se les implantó un marcapasos. Se realizó un examen clínico, una ecocardiografía (61 pacientes) y una ergometría (34 pacientes) antes y después de la implantación del marcapasos.

Resultados.

La capacidad funcional subjetiva, estimada según la clasificación de la NYHA, mejoró en el 43,1% de los pacientes, aunque no lo hizo la estimada mediante ergometría.

Se observó una reducción significativa del gradiente subaórtico (mediana, 87 [intervalo intercuartílico, 61,5-115,2] frente a 30 [18-54,5] mmHg; p < 0,001) y del grosor máximo del VI (22,1 ± 4,5 frente a 19,8 ± 3,6 mm; p = 0,001).

En el análisis univariable, el sexo femenino (OR = 3,43; p = 0,020) y la clase funcional III/IV (OR = 4,17; p = 0,009) se asociaron a una mejoría clínica.
En el análisis multivariable, sólo la clase funcional III/IV mantuvo la significación (OR = 3,12; p = 0,048). Conclusiones. La implantación de marcapasos en pacientes con MCH obstructiva con síntomas incapacitantes disminuye el gradiente obstructivo del TSVI y el grosor máximo del VI, pero sólo el 43,1% consigue una mejoría clínica subjetiva, siendo una clase funcional más avanzada el único factor predictor de mejoría. Palabras clave: Miocardiopatía. Marcapasos. Obstrucción.

INTRODUCCIÓN

La obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es un aspecto clásico de la miocardiopatía hipertrófica (MCH); aparece en el 25% de los pacientes1,2. La obstrucción se atribuye a una estenosis funcional en el tracto de salida, ya reducida por la hipertrofia septal, agravada por el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral, por lo que se acompaña con mucha frecuencia de insuficiencia mitral3,4. La obstrucción se asocia a síntomas más incapacitantes, peor pronóstico por insuficiencia cardiaca y mayor riesgo de muerte, fundamentalmente por progresión de la insuficiencia cardiaca y embolia5,6.

En la mayoría de los pacientes el tratamiento farmacológico condiciona una mejoría significativa de los síntomas. El tratamiento clásico se basa en el uso de bloqueadores beta y verapamilo5-7, aunque éste se debería evitar en la obstrucción severa. La utilización de la disopiramida8 junto con los bloqueadores beta también se ha demostrado que reduce la obstrucción y mejora los síntomas. Sin embargo, un número no despreciable de pacientes permanece con síntomas incapacitantes a pesar del tratamiento médico optimizado. La miectomía quirúrgica y la ablación septal con alcohol son técnicas de probada eficacia en la reducción del gradiente y la mejoría sintomática de los pacientes. Sin embargo, no están exentas de complicaciones y requieren una cuidadosa preparación y experiencia del operador4,9,10.

Una tercera alternativa es la implantación de marcapasos con estimulación secuencial. Esta técnica se introdujo en la década de los setenta11,12. La electroestimulación, al preexcitar el ápex del ventrículo derecho, produce un movimiento paradójico del septo interventricular que condiciona una contracción ventricular, menos uniforme y efectiva, que conlleva una reducción del gradiente en el TSVI, el movimiento anterior de la válvula mitral y el grado de insuficiencia mitral e incluso parece que consigue disminuir, a largo plazo, el grosor de la pared ventricular6,13. En pacientes seleccionados con MCH obstructiva y síntomas muy severos refractarios al tratamiento optimizado, los marcapasos pueden ser efectivos y mejorar tanto la clínica como el gradiente en el TSVI14-16. Sin embargo, ciertamente su beneficio real ha sido cuestionado, debido a un demostrado efecto placebo del propio marcapasos17.

La escasez de datos en la práctica clínica, derivada del uso poco generalizado de este tratamiento, junto con los escasos estudios con tiempos de seguimiento largos, nos animó a presentar los resultados de dos centros que disponen de consultas monográficas de MCH (Hospital General Universitario de Alicante y Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia), con amplia experiencia en la utilización de marcapasos en este tipo de pacientes. Se ha valorado la disminución del gradiente en el TSVI, la disminución de los grosores del ventrículo izquierdo y la mejoría de la capacidad funcional.

Rev Esp Cardiol.2009; 62(11) :1233-9
Miocardio/Endocardio/Pericardio. Volumen 62, Número 11, Noviembre 2009

Míriam Sandína; Francisco Marínb; Francisco Cambronerob; Vicente Climenta; César Carob; Juan Gabriel Martíneza; Antonio García Honrubiaa; Arcadio García Alberolab; Gonzalo de la Morenab; Mariano Valdésb; Francisco Sogorba

a Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.
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http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13142821