Cirugía
Cirugía cardíaca previa 3 1
Cirugía valvular aislada 3 1
Cirugía combinada
(revascularización y valvular) – 2
Otras cirugías – 2
Cirugía emergente – 2
– TAS (tensión arterial sistólica)
TAS ≥160 mmHg en revascularización 3 –
TAS < 120 mmHg en cirugía valvular 2 –
Rango de puntuación* 0-32 0-17
Grupos de riesgo (puntos) /incidencia de fracaso renal agudo (FRA)
Bajo (0-5); 0,5% (0-2); 0,5%
Medio (6-10); 0,9% (3-5); 1,8%
Alto (11-15); 2,9% (6 -8); 8,6%
Muy alto (16-); 4% (9-13); 22,1%
COMPLICACIONES: 2
1. Expansión de volumen del líquido extracelular situación que se observa en los pacientes oligoanúricos; trayendo como consecuencia HTA, edema pulmonar, dificulta los ingresos de volumen que inevitablemente requiere el paciente ingresado en UTI donde casi el 100% de los medicamentos se administran por vía endovenosa, la alimentación parenteral aporta más de tres litros por día provocando balances acumulativo positivo lo cual lleva al paciente a la anasarca y secundariamente compromete la perfusión tisular, la cicatrización de heridas, la reparación de tejidos y predispone a la infección.
2. Cardiovasculares: como la pericarditis urémica que suela ser hemorrágica y producir taponamiento cardíaco, las arritmias favorecidas por los trastornos hidroelectrolíticos
3. Hidroelectrolíticos: donde la hiperpotasemia tiene un rol protagónico y alta mortalidad sin olvidar la hipopotasemia, hipo e hipernatremia, hipo e hipercalcemia, hipo e hipermagnesemia
4. Trastornos acido básicos como la acidosis metabólica severa.
5. Gastrointestinales es frecuente encontrar en este tipo de pacientes el sangramiento digestivo alto y hepatitis congestiva.
6. Neurológicas: polineuropatía, convulsiones, coma.
7. Hematológicas más frecuentes son la anemia y trastorno de la coagulación.
8. Inmunológicas: Con la disminución de la función renal el aclaración renal de citocinas inflamatorias está comprometido produciendo un aumento de la concentración plasmática de las mismas perpetuando la respuesta inflamatoria y la lesión orgánica. 32, la acumulación de toxinas urémicas producen disfunción de la inmunidad celular y humoral favoreciendo la sepsis. 33
Tratamiento preventivo de la insuficiencia renal aguda (IRA). 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40
1. Corregir la hipovolemia de cualquier causa:
En el paciente hipovolémico cualquier tipo de líquido es mejor que ninguno y aportar la cantidad adecuada es más importante que el tipo de solución a utilizar. La elección óptima del tipo de solución para restaurar y mantener el volumen intravascular es motivo de controversia. Hay pocos estudios que ayuden en la elección entre coloides y cristaloides, no hay establecida evidencia científica de la superioridad de unos sobre otros. La discusión se centra en que los cristaloides favorecen el edema intersticial y pulmonar y son conocidos los efectos adversos de anafilaxia y alteraciones de la coagulación asociados al uso de coloides. Las soluciones coloidales tanto las semisintéticas como las derivadas de la albúmina humana, podrían aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de su superioridad en los ensayos clínicos y ninguno ha tenido como objetivo la influencia sobre la mortalidad. Por otro lado los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos y son básicos en el relleno del espacio intravascular como aporte de agua y electrolitos en los pacientes críticos. En los casos severos de hipovolemia o sepsis su uso exclusivo no es adecuado debido a que no son capaces de restaurar suficientemente la microcirculación, que es el mayor factor patogénico en el desarrollo de fallo multiorgánico por el contrario las soluciones coloidales por su contenido en macromoléculas se mantienen en el espacio intravascular mucho mejor y durante mayor tiempo por su concentración, peso molecular, estructura molecular, metabolismo y nivel de eliminación, que las soluciones cristaloides, ejerciendo un mayor efecto en el aumento del volumen intravascular.
2. Prevenir la nefropatía por contraste: 41, 42, 43, 44
Identificar a los pacientes con mayor riesgo:
* Edad avanzada
* Diabetes Hipotensión
* Renal (Ccr < 60)
* Anemia
* S. Nefrótico
* Deshidratación
* Trasplante renal
* Hipoalbuminemia
* Cirrosis
* Anti-inflamatorios
* Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
* Antibióticos nefrotóxicos
* Baja FEVI
Garantizar 12 horas antes y después del proceder una adecuada hidratación intravenosa a razón de 1ml/kg/h. La expansión de volumen es efectiva para evitar la nefropatía por contraste, ya que disminuye la permeabilidad de los tubos colectores y favorece una mayor dilución del contraste lo que implica disminución de la viscosidad, mejoría del flujo y reducción de la toxicidad directa. Los diuréticos, manitol, furosemida han resultado inadecuados y contraproducentes.
N Acetilcisteína tiene efecto renoprotector; se recomienda 600 mg el día previo y el día de la prueba.
Evitar medicamentos nefrotóxicos: como antibióticos, AINE, inmunosupresores y de ser muy necesario ajustar según función renal.
Tratamiento de la hemoglobinuria: Hidratación que logre mantener una diuresis de 200-300 ml/hora mientras dure la pigmenturia, Alcalinizar la orina evita la formación de cilindros intratubulares, y reduce la conversión de hemoglobina en metahemoglobina, que es más tóxica, monitorizando el calcio y el potasio sérico. Se puede asociar el uso de diuréticos.
Tratamiento conservador del fallo renal agudo. 45, 46, 47.
Normalización de la volemia: descrito en el acápite anterior
1. Utilización de diuréticos
Los diuréticos, apoyados en sus propiedades farmacológicas, y a pesar de haber despertado grandes expectativas en las últimas décadas, no han demostrado ser útiles para prevenir prácticamente ningún tipo de fracaso renal. Pudiendo incluso, en determinadas circunstancias, precipitarlo. En cuanto a su papel en el fracaso renal establecido su administración no produce beneficio en cuanto a duración, necesidad de diálisis ni supervivencia; induciendo tan solo un aumento de la diuresis.
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