Los individuos con diabetes constituyen un porcentaje desproporcionado y creciente de los pacientes hospitalizados, aunque frecuentemente está infraestimado1-7. Conforman un 30-40% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios, un 25% de los hospitalizados, tanto en áreas médicas como quirúrgicas, y alrededor del 30% de los pacientes sometidos a cirugía de derivación aortocoronaria.
Ello es consecuencia del aumento en la prevalencia de la diabetes mellitus, así como de la comorbilidad asociada y procedimientos diagnósticos y terapéuticos indicados que requieren de la hospitalización. Además, los pacientes con diabetes permanecen en el hospital una media de 1-3 días más que los no diabéticos, y los pacientes con hiperglucemia al ingreso es más probable que requieran la utilización de la unidad de cuidados intensivos (UCI). El reconocimiento del impacto de la hiperglucemia en la morbimortalidad y costes de los pacientes hospitalizados también es creciente7-11. En la actualidad, se dispone de datos experimentales sobre los mecanismos potenciales y de estudios clínicos observacionales y de intervención que apoyan el hecho de que la hiperglucemia, además de ser un marcador de gravedad, conlleva importantes efectos adversos que influyen en el pronóstico, incluido el incremento de la mortalidad, de las tasas de infección y estancia hospitalaria7,12-15. Finalmente, algunos estudios sugieren que un control más riguroso de la glucemia en pacientes críticos con y sin diabetes puede mejorar el pronóstico16-20. Estos resultados han sustituido el concepto que proponía mantener al paciente hospitalizado dentro de límites de glucemia considerados "seguros" (150-250 mg/dl) por otro en el que se aboga por un abordaje más activo que tiene por objetivo un control más exigente de la glucemia. Relacionado con esta hipótesis, en los últimos años, el manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización ha adquirido una especial relevancia y se han establecido recomendaciones que sugieren que el objetivo de glucemia durante el ingreso hospitalario debería ser el de la normoglucemia21-25. Sin embargo, la norma en la mayoría de los centros sigue siendo el bajo reconocimiento de la hiperglucemia, y en los pacientes hospitalizados en los que consta el diagnóstico de diabetes o hiperglucemia, el manejo de la misma es pobre26-30.
Así, en 999 sujetos hospitalizados en 44 hospitales norteamericanos con el diagnóstico de diabetes, el 60% tenía al menos una glucemia > 250 mg/dl y entre el 18 y el 38% presentaron glucemias > 200 mg/dl durante 3 días consecutivos30.
En el estudio de Knecht et al27, la mayoría de los pacientes tenía glucemias elevadas y en torno a un tercio mantenía glucemias medias > 200 mg/dl, mientras que, por el contrario, sólo el 11% presentó ≥ 1 episodio de glucemia < 70 mg/dl. Sin embargo, lo más preocupante es que en este estudio únicamente se modificó el tratamiento en el 34% de los pacientes27. En el estudio de Wexler et al30 el 16% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 35% de los pacientes con diabetes tipo 2 tratados previamente con insulina recibieron tratamiento insulínico con pautas correctoras de insulina rápida (sliding scales) solas. Las causas del control deficiente son múltiples e incluyen el mal control previo, las dificultades del tratamiento de la hiperglucemia durante la hospitalización y la falta de conocimientos/familiarización acerca del tratamiento con insulina y la inercia clínica29,31,32 (tabla 1). En este sentido, es conocido que los requerimientos de insulina para mantener la glucemia dentro de límites aceptables durante la hospitalización oscilan de forma notable por modificaciones del aporte de nutrientes (ayuno o reducción de comidas, aporte de glucosa intravenosa [IV], nutrición enteral o parenteral), la liberación de hormonas de contrarregulación como respuesta al estrés, la utilización de fármacos con efecto hiperglucemiante y otros factores. La hiperglucemia parece desempeñar un papel importante como medida de seguridad para evitar las hipoglucemias. Durante la hospitalización, además de los factores de riesgo clásicos de hipoglucemia, están presentes factores de riesgo adicionales, tales como la reducción repentina de la dosis de corticoides, la capacidad alterada de los pacientes para detectar los síntomas, la reducción de la ingesta oral, los vómitos, la reducción o retirada de la nutrición parenteral/enteral o la glucosa IV. La conciencia alterada por la anestesia puede también alterar los síntomas hipoglucémicos típicos. Por tanto, la hipoglucemia, aunque infrecuente, es un motivo de preocupación importante en los pacientes hospitalizados con diabetes y es una barrera importante en la optimización del control glucémico en la hospitalización31,33. La inercia clínica, que lleva a la no modificación del tratamiento cuando la situación lo requiere, es especialmente acentuada con la utilización de las pautas de insulina rápida sin insulina basal, de forma que si se prescriben al ingreso del paciente, es muy probable que se mantenga durante la estancia hospitalaria aunque el control sea deficiente27,29,30. Finalmente, la infrautilización de la infusión de insulina IV y, sobre todo, la sobreutilización de las pautas de insulina rápida solas son factores que contribuyen de forma relevante al deficiente control de la hiperglucemia en la hospitalización24,34,35.
Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital*
Por Antonio Pérez Pérez a, Pedro Conthe Gutiérrez b, Manuel Aguilar Diosdado a, Vicente Bertomeu Martínez c, Pedro Galdos Anuncibay d, Gonzalo García de Casasola e, Ramón Gomis de Bárbara a, José Luís Palma Gamiz c, Manuel Puig Domingo f, Ángel Sánchez Rodríguez b
a Sociedad Española de Diabetes (SED). Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas. CIBERDEM. España. b Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. c Sociedad Española de Cardiología (SEC). Madrid. España. d Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). España. e Grupo de Urgencias de la SEMI. Madrid. España. f Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Madrid. España.
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