viernes, 11 de septiembre de 2009

Agentes inotrópicos

Son agentes que aumentan la fuerza de contracción miocárdica, produciendo el consecuente aumento del volumen minuto cardiaco.

1. Digital - tiene un importante valor en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando esta es debida a hipertensión, lesiones valvulares o ateroesclerosis. Su empleo en el caso de la cardiopatía isquémica es controvertido, debido a que puede producir isquemia por aumento del consumo de oxígeno miocárdico.

Tiene asimismo un efecto cronotropo negativo, por lo que su empleo va a estar indicado en la fibrilación o aleteo auricular para disminuir la frecuencia ventricular.
La digital posee una serie de efectos característicos a nivel electrocardiográfico que se observan a las 2 -4 horas de una dosis oral:
1. Disminución de la amplitud de la onda T hasta hacerse isoeléctrica o invertirse en una o más derivaciones.
2. Depresión del segmento ST.
3. Prolongación del intervalo PR.
4. Disminución del intervalo QT.

Hay que tener en cuenta que la digital está contraindicada en el caso de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, miopatías infiltrativas, bloqueos AV de segundo grado, enfermedad del seno y síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Hay dos formas de realizar la digitalización:


La excreción de la digital se realiza fundamentalmente por vía renal, así que la dosificación debe realizarse de manera individual en función de la función renal. La dosis habitual de mantenimiento para una función renal normal es de 0,25 a 0,5 mg/día en una sola toma.
El margen recomendado para la digoxinemia es de 0,5 a 2 ng/ml. Debido a su estrecho margen terapeútico es relativamente frecuente q se produzca intoxicación digitálica. Los signos y síntomas se relacionan con las tres áreas siguientes:

1. Síntomas gastrointestinales: anorexia, naúseas, vómitos y mañestar abdominal.
2. Síntomas neurológicos: percepción ocular del color amarillo, visión borrosa, fotofobia, alucinaciones y somnolencia.
3. Síntomas de cardiotoxicidad: extraíistoles ventriculares, bloqueo AV, bradicardia sinusal.



Las medidas a tomar ante cualquier paciente en el que se sospeche una probable intoxicación digitálica son las siguientes:

1. detener su administración y determinar niveles plasmáticos de digoxina.
2. monitorización continua del ECG.
3. buscar y tratar la existencia de alteraciones electrolíticas.

# Dopamina - es el precursor de la norepinefrina e incrementa la contractilidad miocárdica por estímulo directo de los receptores beta-adrenérgicos. Estimula receptores dopaminérgicos específicos a nivel renal, mesentérico, coronario y cerebral, produciendo vasodilatación a estos niveles. Su efecto va a depender de la dosis administrada:

1. < 2 ug/kg/min (8-10 ug/min): efecto dopaminérgico, produce vasodilatación renal protegiendo al riñon de la isquemia.
2. 3-5 ug/kg/min (12-20 ug/mon): efecto beta1-adrenérgico, predomiantemente inotrópico, pero sin oerder el efecto dopaminérgico. Produce aumento del volumen cardiaco con pocos cambios en la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas.
3. 5-10 ug/kg7min (20-40 ug7min): se suma a los anteriores un efecto alfa-adrenérgico, con vosoconstricción periférica y producción de taquicardia. Eleva la tensión arterial al aumentar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas.



Está indicado su uso en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y para la corrección de las alteraciones hemodinámicas que se producen asociadas al infarto de miocardio, el shock séptico y resto de situaciones caracterizadas por un descenso del volumen minuto cardiaco y/o hipotensión, con presiones de llenado adecuadas.
Para su preparación se recomienda la dilución de 500 mg o 1 gramo de dopamina en 500 cc. de suero glucosado al 5%. En el caso de 500 mg en 500 cc. de SG5% se obtiene una concentración de 1 ug/ml. Se recomienda el inicio de la infusión IV a una velocidad de 2,5-5 ug/kg/min (para un paciente de unos 70kg sería a una velocidad de 10-20 ug/min = ml/h) e ir aumentado la velocidad de infusión hasta conseguir los efectos deseados.
Los principales efectos adversos son dosis dependientes. A dosis elevadas produce vasoconstricción con disminución del flujo renal, taquicardia y arritmias ventriculares.
# Dobutamina - es un análogo sintético de la dopamina con actividad estimulante beta-adrenérgica.Su característica principal consiste en que ejerce un efecto inotrópico potente con sólo efectos indeseables limitados sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial. A dosis entre 2,5 y 15 ug/kg/min produce aumento de la contractilidad cardicaca y del volumen minuto con disminución de las presiones de llenada y de las resistencias periféricas.

Está indicada en el tratamiento de pacientes cuyo principal problema es un descenso en el volumen minuto cardicaco con tensión arterial normal o sólo ligeramente disminuida.
Al igual que en caso de la dopamina se recomienda para su preparación la dilución de entre 500 mg y 1 gr de dobutamina en 500 cc de SG5%. En el caso de 1 gr en 500 cc. de SG5% se obtiene una concentración de 2 ug/ml. Se recomienda el inicio de la perfusión a una velocidad de entre 2,5-10 ug/kg/min (10-40 ug/min = ml/h). Se puede llegar a una dosis de hasta 40 ug/kg/min (= 170 ml/h).

# Noradrenalina - es un agente simpaticomimético con un efecto muy importante sobre los receptores alfa-adrenérgicos y menor efecto sobre los receptores beta-adrenérgicos.

Su mayor efecto es aumentar la presión arterial tanto sistólica como diastólica por la vasoconstricción que produce con disminución del flujo sanguíneo renal, hepático, cutáneo y en el músculo esquelético. El efecto beta estimulante produce un efecto inotrópico positivo sobre el corazón pero también produce broncodilatación.
Debe emplearse únicamente por vía intravenosa, su extravasación o la administración por vía subcutánea o intramuscular puede producir necrosis de los tejidos debido a la vasoconstricción.
Se suele emplear a dosis entre 2 y 8 ug/min, soliéndose asociar dopamina para asegurar la correcta perfusión renal.
Para su preparación se suelen emplear 40 ampollas en 500 cc. de SG5% obteniéndose de este modo una concentración de 0,08 ug/ml.
La reterida del fármaco debe realizarse de manera gradual y no bruscamente.

# Isoprotenerol (Aleudrina) - estimulante beta relativamente puro (beta1 > beta2). Sus efectos cardiovasculares se parecen mucho a los del ejercicio, entre ellos efectos inotrópicos y vasodilatadores positivos. Es más adecuado en situaciones en las que el miocardio es contráctil en grado deficiente y la frecuencia cardiaca es baja, a pesar de que la resistencia periférica es elevada.

Su emplea en casos de paro cardiaco, bloqueo cardiaco con arritmias ventriculares y fundamentalmente para mantener la frecuencia cardiaca en el bloqueo cardiaco de tercer grado.
La dosis habitual es de 5 ug/min pudiendo llegar haste los 40 ug/min. El problema principal es el riesgo de producir arritmias y taquicardias. asimismo puede producir cefalalgia, temblor, sudoración, naúseas vómitos, dolor anginoso, papitaciones, nerviosismo.
# Amrinona - fármaco correspondiente al grupo de los "inodilatadores" (agentes inotrópicos y vasodilatadores mixtos). Inhiben la desintegración del AMPc en el músculo liso cardiaco y vascular periférico, dando como resultado un incremento de la contractilidad miocárdica y vasodilatación arterial y venosa periférica. Se producen estos efectos con cambios relativemente pequeños en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial.
Los principales efectos que produce este fármaco son: aumento de la contractilidad cardiaca, reducción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y de la resistencia periférica, y el incremento del redimiento cardiaco.
Su empleo por vía intravenosa está indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a los tratamientos convencionales.
El tratamiento por cía IV se inicia con 0,75 mg/kg en dos o tres minutos a lo que sigue una perfusión a un ritmo de 5 a 10 ug/kg/min.
Los efectos adversos incluyen trombocitopenia, arritmias ventriculares, hepatotoxicidad, hipotensión, reacciones de hipersensibilidad.

# Milrinona - su mecanismo de acción es similar al de la Amrinona siendo 20 veces más potente que esta.
En su empleo se usa así mismo un bolo IV lento seguido de una perfusión intravenosa a un ritmo de 375-750 ng/kg/min.

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