lunes, 14 de septiembre de 2009

Infarto agudo del miocardio y trombolisis en la unidad de trauma shock.6

La experiencia obtenida en múltiples estudios realizados, ha puesto en evidencia que varias de las complicaciones de esta terapéutica son fáciles de solucionar, y que aquellas más graves como los fenómenos hemorrágicos, son de presentación poco frecuente y en muchas ocasiones evitables si se toman en consideración los criterios establecidos para su ejecución. (29)



Al analizar la tabla # 5 de los 41 casos que recibieron terapia trombolítica, las complicaciones que más frecuentemente se presentaron fueron la hipotensión arterial y las arritmias de reperfusión con un 22.0 y un 7.3%, respectivamente.



En los pacientes estudiados se pudieron haber presentado por las condiciones en las que se administran los trombolíticos, si tenemos en cuenta que no existe una unidad de cuidados coronarios destinada a la atención de las urgencias cardiológicas, con personal suficiente, altamente calificado y adiestrado para este tipo de emergencias por lo que los médicos especialistas se ven obligados a dar atención a los pacientes en la unidad de trauma shock que cuenta con escaso personal de enfermería en ocasiones con poca experiencia en el uso de este tipo de medicamento que dificulta la atención estricta en el momento de pasar la infusión, regular el goteo y garantizar que el paciente reciba el medicamento en el tiempo establecido pues en ocasiones hay limitaciones de personal, materiales como por ejemplo déficit de equipos de infusión, monitor, desfibriladores y espacio limitado del área de trabajo etcétera; esta unidad como su nombre lo indica recibe pacientes con urgencias que subjetivamente exigen una atención inmediata en relación a los pacientes con un síndrome coronario agudo lo que trae como consecuencia que toda la atención se dirija hacia esos casos con posibilidades inminentes de perder la vida, al mismo tiempo es un factor externo que influye negativamente sobre el estado emocional del paciente con infarto agudo de miocardio (IMA) siendo un elemento fundamental en su posterior evolución y aparición de complicaciones.



Según estudios revisados se plantea que durante la administración de la estreptoquinasa se produce hipotensión y bradicardia, que da lugar a una caída media de la presión arterial sistólica de 35 mmHg y que requiere apoyo vasopresor en el 7-10% de los pacientes. Es probable que este fenómeno se deba a la liberación de bradiquinina más que a una respuesta alérgica. (30)



La complicación de mayor incidencia reportada por la literatura consultada en relación con el uso de estreptoquinasa en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) es la hipotensión arterial (90%), seguida del rash urticariano (2.5%), la fiebre (0.8%) y las manifestaciones hemorrágicas del sistema nervioso central, de los sitios de puntura venosa y de las mucosas, predominando estas últimas en los pacientes ancianos, mayores de 75 años. (30)



En el estudio realizado el sangramiento como complicación solo se presentó en 1 caso para un 0.4%, sin embargo no cabe duda de que el sangramiento, a pesar de su pobre incidencia, es la complicación más temida y la que más disuade la administración del tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio (IMA), sobre todo cuando el agente utilizado posee actividad sistémica, y tiene la capacidad intrínseca de inducir un estado lítico generalizado al activar no selectivamente al plasminógeno circulante, como es el caso de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana. (32)



A pesar de que las grandes alteraciones de los parámetros analíticos de la coagulación, podrían hacer presumir graves y frecuentes episodios hemorrágicos, estos son realmente de escasa presencia, lo cual ha sido demostrado en varios ensayos clínicos controlados que arrojan un porcentaje de estos eventos de entre un 3,9 y un 7,4%, precisándose la realización de alguna intervención terapéutica solo en el 1% de los casos, lo que resulta incluso comparable con los datos observados en los tratamientos anticoagulantes convencionales. (31,32)



Es por ello que en múltiples estudios internacionales, se ha pretendido analizar este importante parámetro, que en ocasiones se sobrevalora, lo que hace que los pacientes no reciban el beneficio de esta terapéutica. Esto recobra vital importancia sobre todo en los pacientes en edad geriátrica los cuales presentan una mortalidad muy elevada cuando son tratados de forma convencional, y sin embargo evolucionan favorablemente cuando son elegidos para la terapia fibrinolítica, con mínimas complicaciones desde el punto de vista de aparición de fenómenos hemorrágicos. (33)



Tabla # 6. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según el uso de terapia trombolítica y supervivencia.

Fuente: Encuesta.



La mortalidad por infarto agudo de miocardio (IMA) según algunos autores, en los últimos 10 años ha descendido sorprendentemente, la reportan por debajo del 10%, sobre todo en países desarrollados que disponen de recursos imprescindibles y una estructura de socorrismo muy buena en caso de eventualidades emergentes relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IMA). (32)



En el estudio realizado se pudo observar (Tabla # 6) que del total de pacientes que recibieron terapia trombolítica, el 95.0% logró sobrevivir y solo el 5.0% falleció lo que pudiera corroborar lo que se ha planteado en la bibliografía consultada acerca de los beneficios de la estreptoquinasa recombinante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio al disminuir la mortalidad por este tipo de eventos.



No siendo así en los pacientes a los cuales no se le aplicó terapia trombolítica por estar contraindicada fundamentalmente por el factor tiempo de demora y la edad, falleciendo un mayor número de casos(6 casos) para un 21.0%, lo que pudiera estar relacionado en el presente estudio con la aparición de complicaciones más graves al no lograrse la revascularización del vaso ocluido y por ende no se logra una disminución del área infartada sino que incluso puede progresar provocando necrosis amplia de tejido miocárdico, trastornos eléctricos que constituyen indicadores de mal pronóstico así como alteraciones de la contractilidad miocárdica que puede favorecer a su vez a la disfunción del músculo cardíaco induciendo a complicaciones severas y en muchas ocasiones irreversibles quedan al traste con la vida del paciente.



Así, pronto se acuñó el eslogan “time is muscle” (tiempo es músculo) para apremiar la instauración del tratamiento en los servicios de urgencias. Boersma y colaboradores cuantificaron el beneficio del tratamiento fibrinolítico frente a placebo en función del tiempo, y constataron que el número de vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados era máxima (33).



Se ha demostrado que son salvadas de 2 a 4 vidas por cada 10 pacientes tratados y los efectivos beneficios sobre la permeabilidad del vaso, el área de necrosis y la mortalidad, todos con influencia directa sobre la mejoría de la función ventricular. (33)



Numerosos estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento trombolítico endovenoso logra reducir la mortalidad entre un 20 y un 50% en dependencia del tiempo que haya mediado entre el comienzo de los síntomas y la aplicación del tratamiento, mientras más rápido se aplique este, mayor área de miocardio se podrá rescatar de la isquemia, intervalos mayores de 12 horas no ofrecen casi ninguna posibilidad de recanalización de la arteria. Los pacientes más susceptibles a beneficiarse son precisamente aquellos con infarto de alto riesgo de muerte. (34)



En los estudios GUSTO se aprecia como la trombólisis precoz puede repermeabilizar la arteria responsable del infarto entre el 43 y el 80%, además de enfatizar que por cada hora de retraso en iniciar el tratamiento se dejan de salvar 10 vidas por cada 1 000 pacientes tratados. (34)

No hay comentarios:

Publicar un comentario