Del total de pacientes que acuden por dolor torácico agudo, se diagnostican problemas no cardiacos o problemas cardiacos no isquémicos a casi un 75%, y menos del 20% de los restantes cumple criterios de síndrome coronario agudo1-3. Aunque en general se puede identificar y clasificar rápidamente a los pacientes con síndrome coronario agudo y los que tienen una probabilidad muy baja de isquemia coronaria, los que presentan un riesgo de bajo a intermedio de isquemia coronaria plantean un verdadero dilema diagnóstico. Es frecuente que estos pacientes sean ingresados (en el hospital o en unidades especializadas de «dolor torácico») para una observación más prolongada y la aplicación de estrategias diagnósticas diversas, con la determinación seriada de electrocardiogramas y enzimas cardiacas y, a menudo, pruebas de estrés no invasivas4-6. Las exploraciones de imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada cardiaca por emisión de fotón único (SPECT) (con o sin esfuerzo) y la ecocardiografía de estrés se han aplicado ampliamente en este contexto. Se ha demostrado que ambas modalidades de diagnóstico por la imagen aportan información adicional para facilitar la estratificación del riesgo clínico de estos pacientes7,8. Sin embargo, el enfoque de la evaluación de los pacientes con dolor torácico agudo utilizando una observación más prolongada y exploraciones adicionales es costoso y laborioso, y se estima que comporta un coste de 10.000 a 12.000 millones de dólares al año tan sólo en Estados Unidos4,9. Además, se sigue diagnosticando de forma errónea a un 2-8% de los pacientes con síndrome coronario agudo y se les da de alta equivocadamente para su traslado al domicilio, lo que hace que se duplique la mortalidad3 y constituye la causa de la mayoría de las demandas por mala práctica profesional contra los médicos del SU10. La angiografía coronaria por tomografía computarizada coronaria (ACTC) ha sido adoptada rápidamente para la evaluación de la enfermedad coronaria (EC) en los pacientes con dolor torácico agudo. La exactitud de la ACTC para evaluar la presencia y la severidad de la EC se ha comparado ampliamente con la de la angiografía invasiva en más de 2.000 pacientes11. El rendimiento diagnóstico de la ACTC depende en cierta medida de la prevalencia de la EC, y se observa una mayor exactitud (con cifras de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 95, el 83, el 64 y el 99%, respectivamente) en pacientes sin EC previa conocida12,13. En cambio, la severidad cuantitativa de las lesiones en la ACTC no se traduce directamente en el grado de estenosis en la angiografía invasiva, posiblemente porque la ACTC tiene una flexibilidad muy superior en la evaluación de las lesiones desde múltiples ángulos de visión, y ello permite aclarar con facilidad la extensión de la enfermedad en segmentos que presentan afección difusa. En general se observa una buena correlación con la angiografía invasiva (correlación de Pearson media, r = 0,72) (fig. 1), pero con una desviación estándar considerable, lo cual limita su exactitud diagnóstica en la valoración cuantitativa14.
Fig. 1. ACTC de un varón de 52 años que acudió al servicio de urgencias por un dolor torácico agudo. El electrocardiograma y las enzimas cardiacas fueron normales. La ACTC reveló una lesión de alto grado en la arteria coronaria descendente anterior (DA) (panel izquierdo). Se le practicó de forma urgente un cateterismo cardiaco, en el que se confirmaron los resultados de ACTC (panel derecho). Una intervención percutánea con éxito produjo unos excelentes resultados angiográficos. ACTC: angiografía con tomografía computarizada coronaria.
El alto valor predictivo negativo y la rapidez de la ACTC han hecho que esta técnica sea muy atractiva para su uso en la clasificación inicial rápida de los pacientes con dolor torácico agudo.
Nuestro grupo describió una reducción altamente significativa del tiempo transcurrido hasta la clasificación inicial de los pacientes de riesgo bajo a intermedio (con una media de tiempo hasta el diagnóstico de 3,4 h, frente a las 15 h con la asistencia estándar, que incluía el empleo de imágenes de perfusión miocárdica), sin que hubiera complicaciones relacionadas con la prueba, diagnósticos posteriores de EC ni eventos cardiacos adversos mayores durante 6 meses de seguimiento15.
Otros ensayos monocéntricos también han puesto de manifiesto la seguridad de la ACTC para el alta temprana de pacientes desde el SU, sin que ello comporte la aparición de eventos adversos16.
En el estudio Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) recientemente publicado, Hoffmann et al17 describieron un valor predictivo negativo de la ACTC del 100% para el diagnóstico de síndrome coronario agudo o eventos cardiacos adversos mayores.
Es importante señalar que la presencia de una placa aterosclerótica y la severidad de la estenosis predijeron síndrome coronario agudo (SCA) de manera independiente de los factores de riesgo coronario o de la puntuación de riesgo de Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) que se usa con frecuencia para la estratificación del riesgo coronario.
Además de proporcionar una clasificación inicial rápida de los pacientes con dolor torácico en el SU, una consideración importante para el uso de esta tecnología es la reducción de los costes absolutos.
En nuestro estudio, este enfoque produjo una disminución de los costes de un 16% (1.586 dólares en el grupo de ACTC en comparación con 1.872 dólares en el grupo de asistencia estándar)15.
En un estudio realizado por Rubinshtein et al18, se demostró que la necesidad de hospitalización en los pacientes con dolor torácico agudo se reducía en casi un 50% con el enfoque basado en la ACTC.
El ensayo Coronary Computed Tomography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment (CTSTAT), realizado en 16 centros, ha completado recientemente la inclusión de los 750 pacientes con riesgo bajo a intermedio asignados aleatoriamente al grupo de asistencia estándar (incluidas las imágenes de perfusión miocárdica de estrés) o al grupo de ACTC.
El estudio se ha diseñado para comparar la seguridad, la exactitud y el tiempo hasta el diagnóstico, así como la relación coste/efectividad de estas dos estrategias de valoración inicial. Gilbert L. Raffa; Kavitha M. Chinnaiyana
a Department of Cardiology. William Beaumont Hospital. Royal Oak. Michigan. Estados Unidos.
Rev Esp Cardiol.2009; 62(09) :961-5 VER FULTEXTO
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13140536
http://www.e-medicum.com/noticiasDelDia/verNoticia.php?noticia=83775
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