miércoles, 16 de septiembre de 2009

Agentes vasodilatadores

Los fármacos vasodilatadores producen, por distintos mecanismos, relajación del músculo liso de los vasos, que por tanto se dilatan.
Su empleo está indicado en el fallo cardiaco, tanto si cursa con un gran aumento de la PCP (insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de pulmón) como si cursa con un disminución del gasto cardiaco (shock cardiogénico). Asimismo su uso también está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial.
El efecto beneficioso de los fármacos vasodilatadores se produce por un doble mecanismo:

1. Por el efecto de vasodilatación venosa, aumentan la capacitancia del sistema venoso (aumentan el volumen de sangre contenido en el sistema venoso), con lo que disminuye el retorno venoso y la precarga, disminuyendo de esta forma la PCP y mejorando así el edema pulmonar. Esta disminución de la precarga no produce disminución del gasto cardiaco.
2. Por el efecto de vasodilatación arterial se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas y de la postcarga, consiguiendose de este modo un aumento del gasto cardiaco. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas no disminuye la tensión arterial, ya que se compensa con el aumento del gasto cardiaco.

Aunque todos los vasodilatadores actúan tanto sobre las arteriolas como sobre las venas, algunos actúan predominantemente sobre uno de esos lechos vasculares. Los vasodilatadores se clasifican en: arteriales (efecto predominantemente arterial), venosos (efecto predominantemente venoso) y mixtos (efecto equilibrado sobre el sistema arterial y venoso). Según la situación hemodinámica del paciente puede requerirse un mayor efecto de disminución de la precarga que de la postcarga, o viceversa, siendo entonces preferible un vasodilatador arterial o venoso respectivamente.

Entre los efectos secundarios comunes a todos los vasodilatadores se encuentran:

* Hipotensión: se puede producir tras la administración de un vasodilatador de cualquier tipo. En el caso de los venodilatadores el mecanismo básico de producción es una excesiva reducción de la presión de llenado ventricular. En los arteriodilatadores es secundario a una excesiva reducción de las resistencias sistémicas que no puede compensarse con el aumento del gasto cardiaco.
* Taquicardia: cuando se produce se debe al aumento de la actividad simpática secundaria a la disminución de la tensión arterial. Normalmente, el aumento del gasto cardiaco que producen actúa disminuyendo la hiperactividad simpática.
* Retención de líquidos: es un efecto secundario frecuente cuando se administran vasodilatadores de forma crónica. Se debe a la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Los principales vasodilatadores que se emplean por vía intravenosa en situaciones graves son los siguientes:

1. VASODILATADORES ARTERIALES.


Actúan preferentemente sobre los vasos de resistencia dilatando las arteriolas. Aumentan el gasto cardiaco disminuyendo la postcarga, al reducir las resistencias vasculares sistémicas. El efecto sobre la tensión arterial depende de la relación entre el descenso de resistencias vasculares sistémicas y el aumento del gasto cardiaco, cuanto más aumente este último menos descenderá la tensión arterial.

1. HIDRALACINA - produce vasodilatación por acción directa sobre el músculo liso reduciendo las resistencias vasculares periféricas. Su efecto es exclusivo sobre las arteriolas. Como consecuencia de la reducción de la TA puede producir taquicardia refleja por hiperestimulación simpática.
Su empleo está indicado en la insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente en los casos en los que se necesita una reducción importante de las resistencias vasculares sistémicas (por ejemplo en la insuficiencia mitral y aórtica). También se emplea en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Se emplea por VO a dosis de 25-100 mg. c/6h. En situaciones de urgencia como en el tratamiento del EAP o de crisis hipertensivas se emplea por vía IV en dosis de 5-10 mg. a pasar lentamente, pudiendo administrarse hasta 20 mg. c/6h.
Sus efectos secundarios incluyen cefaleas, rubor, congestión nasal y conjuntival, lagrimación, palpitaciones y vómitos. A dosis elevadas puede llegar a producir un síndrome "lupus-like".

2. LABETALOL - bloqueante alfa y beta adrenérgico. Por su efecto alfabloqueante reduce las resistencias vasculares sistémicas y la TA; por su efecto betabloqueante impide la taquicardia refleja que podría producirse por la hiperestimulación simpática.
Indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial, pero no en el de la insuficiencia cardiaca por su efecto bloqueante beta.
Dosis habitual por VO es de 400-6000 mg./24h. En el tratamiento de las crisis hipertensivas se emplea por vía IV en bolo inicial de 20 mg. consiguiéndose un efecto máximo en sólo 5 minutos. Se puede continuar con la administración de bolos o ponerse en infusión continua hasta control de la TA.


2. VASODILATADORES VENOSOS.


Su actuación preferente es sobre el territorio venoso. Produce un aumento de la capacidad del lecho venoso periférico, por lo que una mayor cantidad de sangre queda retenida en la periferia disminuyendo por tanto la precarga con lo que se consigue una disminución de las presiones ventriculares de llenado mejorando por tanto la insuficiencia cardiaca congestiva.
Dentro de este grupo están englobados los nitritos que además de mejorar la insuficiencia cardiaca congestiva y disminuir el consumo de oxígeno, también producen vasodilatación coronaria por lo que son muy eficaces en el tratamiento de la angina de pecho.

1. NITROGLICERINA - produce vasodilatación por relajación deirecta del músculo vascular. A dosis bajas produce vasodilatación venosa disminuyendo la precarga. A dosis altas también puede tener un efecto vasodilatador arterial, disminuyendo las resistencias vasculares sistémicas. Produce, asimismo, vasodilatación coronaria aumentando el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al miocardio.
La nitroglicerina IV se emplea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con edema de pulmón, en la angina inestable y el infarto de miocardio, y en situaciones como la hipertensión pulmonar severa y tras cirugía cardiaca.
La dosis inicial es de 10 ugr./min, que se puede ir aumentando hasta 50-100 ugr./min.
Algunos aspectos a tener en cuenta relacionados con la administración de nitritos son los siguientes:

1. Se produce tolerancia tras la administración continuada de NTG durante 48-72 h. Esto es así debido a la deplección de cisteína en las células musculares de los vasos, la cual es necesaria para que la NTG ejerza su efecto de relajación muscular. El Fluimucil (N-Acetilcisteína) puede revertir parcialmente esta tolerancia. En el tratamiento crónico con nitritos por VO o transdérmica se espacian los intervalos entre dosis o se deja un intervalo diario sin tratamiento (por la noche) para permitir la replección celular de cisteína.


2. Los nitritos provinientes de la NTG pueden convertir la hemoglobina en metahemoglobina, produciéndode metahemoglobinemia, pero a menudo no se evidencia clínicamente. La característica distintiva es la aparición de cianosis, a pesar de la normalidad de los gases en sangre.


3. La vasodilatación pulmonar producida por la NTG puede aumentar el shunt intrapulmonar empeorando la hipoxemia en pacientes con edema pulmonar.


4. Puede producirse resistencia a la Heparina durante la infusión simultánea de ambas.


5. Es frecuente la cefalea por el estiramiento de los tejidos sensibles al dolor alrededor de las arterias meníngeas a causa de la pulsación aumentada que acompaña la vasodilatación cerebral. Esta cefalea suele ser transitoria y puede ser tratada con analgásicos sin necesidad de retirar el tratamiento.


6. Otros efectos secundarios son: hipotensión, sudoración, naúseas, taquicardia, bradiarritmias, vértigo y vómito. Son comunes a casi todos los vasodilatadores.

2. DINITRATO/MONONITRATO DE ISOSORBIDE - son nitratos empleados para la administración por vía oral. El dinitrato se metaboliza en el hígado para convertirse en mononitrato, por lo que estos últimos se pueden considerar mejores al evitar el efecto variable que tiene el metabolismo hepático.
Se administran como profilaxis de la angina de pecho.

3. VASODILATADORES MIXTOS.


Actúan a la vez sobre los vasos de capacidad y de resistencia. El efecto hemodinámico es la suma de los dos anteriores, reduciendo por tanto la precarga y la postcarga. Dentro de este grupo se encuentran el nitroprusiato, el captopril, la nifedipina, el prazosín y la fentolamina.

1. NITROPRUSIATO - es un potente vasodilatador considerado el número uno en cuanto a eficacia demostrada, constituye el punto de comparación para cualquier nuevo fármaco vasodilatador. Produce relajación directa del músculo liso vascular, tanto arterial como venoso, con un efecto equilibrado de disminución de la precarga y la postcarga, mejorando la congestión pulmonar y aumentando el gasto cardiaco. El comienzo de la acción es rápido y la corta vida media que posee (unos 2 minutos) permiten ajustar la dosis para obtener el efecto hemodinámico deseado, por esto mismo la desaparición del efecto tras su suspensión es rápida.
Su empleo está indicado en el fallo cardiaco severo de cualquier origen, tanto si cursa con insuficiencia cardiaca congestiva, como con bajo gasto cardiaco, siempre que no exista hipotensión. También es el tratamiento de elección de las emergencias hipertensivas.
La dosis inicial es de 10 ugr./min, la cual se va aumentando hasta la consecución del efecto deseado.
Es necesario tener en cuenta a la hora de administrar nitroprusiato las siguientes consideraciones:

1. Cada vial contiene 50 mg. y se debe diluir en SG5% o SF, nunca en sustancias alcalinas ya que precipitaria.


2. Se debe emplear en infusión IV continua con bomba para controlar la dosis.


3. El nitroprusiato es fotosensible. Para evitar su degradación hay que recubrir la solución con una envoltura opaca. Una vez preparada la solución también se realiza un proceso de desnaturalización espontánea, por lo que debe cambiarse cada 4 horas para evitar la pérdida de eficacia.


4. El pirncipal efecto secundario es la hipotensión debido a su potente acción vasodilatadora.


5. Su retirada se debe realizar de manera gradual para evitar que se produzca un efecto rebote.


6. Los metabolitos del nitroprusiato pueden producir toxicidad si se acumulan en cantidad suficiente. El nitroprusiato se metaboliza en cianuro que bajo la acción anzimática del hígado se convierte en tiocianato. El cianuro bloquea el transporte de oxígeno a nivel celular produciéndose hipoxia celular y acidosis metabólica. Los efectos tóxicos del tiocianato se manifiestan con fatiga, naúseas, desorientación, comportamiento psicótico, convulsiones, exantema cutáneo y depresión de la médula ósea. La toxicidad de estos metabolitos ocurre tan sólo con la administración durante periodos porolongados y a dosis altas.

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