Balón de contrapulsación aórtico

El shock cardiogénico es una complicación altamente letal del IAM a pesar del amplio espectro farmacológico del que disponemos para su tratamiento. En algunos casos de insuficiencia ventricular severa, el fallo cardiaco puede ser reversible si se le presta soporte mecánico transitorio. Los dispositivos empleados para este fin son de dos tipos:

1. Aquellos que reducen el trabajo ventricular izquierdo funcionando como una bomba en un circuito paralelo al corazón. Retiran la sangre venosa y la retornan bajo presión a una arteria periférica.
2. Dispositivos de asistencia al ventrículo izquierdo mejorando la perfusión arterial coronaria y reduciendo la postcarga sitémica por contrapulsación.

El balón de contrapulsación aórtico pertenece a este segundo grupo y es el dispositivo de asistencia ventricular más ampliamente usado por su efectividad, facilidad de uso y seguridad.

1. Anatomía y fisiología.

El miocardio está irrigado por las arterias coronarias izquierda y derecha, que nacen del ostium coronario en la arteria aorta. La circulación coronaria se realiza durante la diástole estando en la sístole colapsadas debido a la contracción miocárdica. Para el funcionamiento correcto del balón será imprescindible la competencia de las válvulas semilunares aórticas. El inflado del balón (durante la diástole) aumenta el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral [a excepción del renal]. La contrapulsación, es decir, la eyección de un volumen de sangre por el inflado del balón contra la válvula aórtica cerrada mejora el trabajo ventricular izquierdo por medio de un incremento de la perfusión coronaria y una disminución en el consumo miocárdico de oxígeno. A diferencia de otros dispositivos de asistencia circulatoria no puede generar un gasto cardiaco del trabajo miocárdico. Para su efectividad requiere un Indice Cardiaco mínimo de 1.2-1. L/min/m2.
2. Equipo.


1.

Balón intraaórtico: fabricado por una fina capa de poliuretano que tiene propiedades antitrombóticas y que es muy resistente al uso. Está disponible en volúmenes de 30, 40 y 50 cc. El balón de 40 cc. de capacidad mide 15x280 mm. y está montado sobre un catéter de plástico bilumen con línea radiopaca. El lumen central se emplea para el paso de una guía metálica durante la inserción y para monitorizar la presión aórtica central. El lumen externo sirve para el intercambio gaseoso y se encuentra conectado a la consola, la cual sincroniza el inflado y desinflado con el ciclo cardiaco y hace los ajustes automáticos para los cambios en el ritmo y en la frecuencia cardiaca. Se emplea helio para el inflado del balón por que su bajo peso molecular permite altas velocidades gaseosas necesarias para frecuencias cardiacas elevadas sin generación excesiva de calor.

2.

La consola: es la parte del equipo que se encarga de la sincronización del inflado y desinflado del balón con el electrocardiograma. Detecta la onda R del EKG y se encuentra programada para que el inflado ocurra en el pico de la onda T, lo que se corresponde más o menos con el cierre de la válvula aórtica. De esta forma, el desinflado está programado para que ocurra justo antes del siguiente QRS. La consola tiene a su vez 2 componentes:
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Neumático: bomba de compresión y vacío, válvulas reguladoras y un tanque de suministro de gas.
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Electrónico: compuesto por circuitos diseñados para la detección de arritmias, fugas de gas, malfuncionamiento interno. Tiene además indicadores de funcionamiento, mandos de regulación, monitor que registra el EKG, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica y gasto cardiaco. Tiene también una batería para situaciones de emergencia por fallo del suministro eléctrico o traslado del paciente.

3. Indicaciones.


1.

Shock cardiogénico post-infarto agudo de miocardio. El balón tiene éxito en la reversión del estado de shock en el 80-85 % de los casos. El principal problema es que un alto porcentaje se hace dependiente del mismo.
2.

Defecto mecánicos reversibles. La contrapulsación es efectiva en la estabilización de pacientes con defectos intracardiacos mecánicos que complican el IAM (por ejemplo: la insuficiencia mitral aguda y el defecto septal ventricular).
3.

Angina inestable. Cuando la angina es persistente y cuando hay signos electrocardiográficos de isquemia a pesar del tratamiento farmacológico máximo.
4.

Retirada de bypass cardiopulmonar.
5.

Uso preoperatorio. Se empleará el balón en pacientes de alto riesgo. En este grupo englobaríamos a los pacientes con estenosis hemodinámicamente significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda y aquellos con marcada alteración de la función ventricular izquierda (Fracción de eyección < 35%).
6.

Soporte previo a transplante cardiaco. Se puede emplear sólo o en combinación con otros dispositivos de asistencia mecánica.
7.

Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Sobre todo en pacientes con lesiones coronarias múltiples o con función ventricular izquierda deteriorada. La contrapulsación puede ser imprescindible en el caso de angioplastia fallida hasta que se realice una revascularización coronaria de urgencia.

4. Contraindicaciones.


1. Insuficiencia valvular aórtica.


2. Disección aórtica.


3. Enfermedad aortoiliaca severa.


4. Relativas: trombopenia, hemorragia digestiva, diátesis hemorrágicas.

5. Técnica de inserción y material necesario.

Se suele realizar mediante la técnica de Seldinger o punción percutánea e inserción del catéter balón a través de una guía metálica. Debe obtenerse el consentimiento firmado y explicar claramente las razones para recomendar el tratamiento con el balón intraaórtico y sus posibles complicaciones. La inserción se puede realizar de una de las dos maneras siguientes:
1.

Técnica quirúrgica: se realiza en el quirófano por arteriotomía femoral y bajo control por fluoroscopia progresando el balón hasta la posición correcta. Su principal ventaja es el mejor control del sangrado local y su principal desventaja es la infección. En algunas ocasiones se coloca directamente en la aorta torácica por esternotomía media.
2.

Técnica percutánea: previa asepsia de la zona y anestesia local de la misma se realiza la punción 1 cm. por debajo del ligamento inguinal. Debe obtenerse un flujo potente de sangre que indica una posición de la aguj de Potts-Cournand. Se pasa, posteriormente, una guía metálica en forma de J de 145 cm. de longitud y 0.003 pulgadas de diámetro bajo controlfluoroscópico hasta su posición final. Puede realizarse en 5-10 minutos y en la cama del paciente, evitando su traslado a quirófano. Su principal desventaja es que al ser una técnica ciega existe un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Los requisitos para la realización de la implantación del balón son los siguientes:
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Iluminación correcta del lugar donde se va a realizar la técnica.
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Preparación de un sistema para la monitarización de la TA con solución salina heparinizada.
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Calibración correcta de los transductores y medios de grabación y registro.
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Comprobar el funcionamiento correcto de la consola.
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Preparación de una mesa auxiliar con equipo de campo estéril:
1. Paños.
2. Jeringas y agujas.
3. Betadine.
4. Gasas.
5. Batas.
6. Guantes.
7. Suturas.
8. Compresas.
9. Mascarillas.
10. Hojas de bisturí.
11. Balón.
12. Heparina Sódica 1% + suero fisiológico.
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Rasurado del paciente a nivel de la ingle que deberá abarcar desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo, incluyendo el área púbica y en los dos miembros, ya que, si la inserción no tuviera éxito en un lado se realizaría en el otro.
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Control y registro de constantes.
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Realización de un EKG


# Funcionamiento.

Para el funcionamiento correcto el balón deberá inflarse justo después de la incisura dícrota de la onda de presión aórtica y desinflarse justo antes de la eyección ventricular izquierda. Si el inflado ocurre prematuramente, o si el desinflado se retarda cuando la válvula aórtica está abierta, el ventrículo izquierdo será forzado a contraerse contra un balón inflado. En un paciente con infarto miocárdico agudo reciente, el resultado potencial de esto será la ruptura ventricular. Por otra parte, si el desinflado se retarda u ocurre muy precozmente no se obtiene una reducción máxima de la postcarga.
El balón intraaórtico puede ciclar hasta a 150-160 veces por minuto, sin embargo su eficacia se reduce con frecuencias cardiacas por encima de 130. Puede ser necesario el control farmacológico de las taquicardias u otras arritmias para un óptimo funcionamiento del balón. Es, asimismo, importante seleccionar la derivación electrocardiográfica que muestre la onda R más pronunciada. La mayoría de los problemas del inicio o disparo son debidos a un EKG con una onda R de baja amplitud, electrodos mal colocados o interferencia eléctrica. Otras modalidades de inicio del inflado y desinflado son: por la forma de la onda arterial, por marcapasos externos o por una señal interna de la consola a ritmo fijo de 80 por minuto.
Cuando se inicia la contrapulsación, la consola debe programarse a una asistencia de tipo 1:2, es decir, un ciclo de inflado-desinflado del balón por cada dos ciclos cardiacos. Del mismo modo, inicialmente, el balón debe inflarse a la mitad de volumen operante hasta que se sincronice o temporice adecuadamente el ciclo inflado-desinflado. Una vez que se ha obtenido una buena curva , el balón puede inflarse completamente y dejarse en una relación 1:1 para así asistir cada ciclo cardiaco. El inflado del balón resultará en una presión diastólica que excede a la presión sistólica. Inversamente, el desinflado del balón reducirá la presión diastólica en 15-20 mmHg y la prsión sistólica en 5-10 mmHg. El temporizado o sincronización temporal debe verificarse cada 2 horas y cuando exista un cambio significativo en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, una arritmia o cambios en el modo de disparo.

# Complicaciones.


1. Isquemia de la extremidad.


2. Disección aórtica.


3. Perforación arterial.


4. Ruptura del balón.


5. Tromboembolismo distal.


6. Hemorragia en la zona de punción.


7. Infección local y sistémica.


# Cuidados de enfermería.

El paciente que requiere para su cuidado un balón intraaórtico es un paciente de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica. Requerirá, por tanto, una atención especial por parte de la enfermera/o.

1. Control de situación hemodinámica:
* Toma de presiones (TA, PVC, PAP, PCP).
* Control de tª y FC.
* Control de diuresis.
* Medición del gasto cardiaco.
2. Control de medicamentos asociados y que requieren vigilancia especial, como los inotrópicos, que deben tener una señalización correcta y que deben ser administrados mediante bombas de perfusión.
3. Vigilancia y cuidado del estado de piel y mucosas.
4. Cuidado de la zona de incisión por la que se introdujo el catéter, mediante la realización de curas asépticas.
5. Vigilancia de la extremidad donde está colocado el balón intraaórtico:
* Pulso pedio y tibial posterior.
* Temperatura y coloración.
*

Punto de punción: hay que tener en cuenta que el paciente con un balón intraaórtico estará anticoagulado durante el tiempo que se encuentre con el balón en funcionammiento para evitar la formación de trombos debidos a este cuerpo extraño presente en el torrente circulatorio. Es por ello por lo que el riesgo de que se produzca algún sangrado, a través del punto de punción en la arteria femoral, sea mayor.
6. Control analítico.


# Retirada del balón.

1. Se requiere estabilidad hemodinámica del paciente y una reducción de las dosis de fármacos administrados.
2. Se procederá entonces a una disminución progresiva de la asistencia prestada por el balón o del volumen de inflado del mismo.
3. Se retirará la anticoagulación.
4. Poner la consola en "off".
5. Retirar el catéter que conecta el balón a la consola.
6. Retira los puntos de la sutura y a continuación el cateter.
7.

Realizar compresión local durante 30 minutos, por encima del punto de incisión, para poder visualizar éste en todo momento, ya que por el no tiene que rezumar nada de sangre.
8.

Aplicar un rodete compresivo por encima de la incisión, colocando por debajo una gasa como testigo para comprobar si rezuma sangre. Se realizará la compresión con esparadrapo ancho, iniciando su colocación desde la parte interna del muslo ascendiendo hasta la cresta iliaca. Posteriormente se comprobará la existencia de pulso pedio.
9.

Se mantendrá la compresión durante 24 horas. Durante este periodo, se aconsejará al paciente que no flexione la pierna, debiendo permanecer en posición de decúbito supino.

extraído de http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/1585/aorta.htm