Según el documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) sobre la definición universal del infarto de miocardio (IM), la piedra angular de las exploraciones necesarias para su diagnóstico son los biomarcadores, como las troponinas, y el ECG de doce derivaciones1.
El empleo generalizado de las determinaciones de troponinas en los últimos años ha mejorado significativamente el diagnóstico del IM y permite la identificación de pacientes con infartos pequeños, que antes en muchos casos no se hubieran diagnosticado. A pesar de ello, el diagnóstico del IM aún plantea problemas en la práctica clínica.
En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, Laraudogoitia et al2 exploran el papel de la resonancia magnética cardiovascular (RMC) en pacientes que presentan manifestaciones de IM agudo según la definición de consenso pero cuya coronariografía no muestra estenosis coronarias significativas.
El problema
En un número considerable de pacientes que presentan todas las manifestaciones clásicas del IM (p. ej., dolor torácico, alteraciones del segmento ST de nueva aparición y elevación de las troponinas) y que cumplen la definición universal, finalmente se demuestra que no ha habido un IM.
De hecho, varios estudios han puesto de relieve que un porcentaje sorprendente de pacientes con sospecha clínica de IM tienen unas arterias coronarias normales o una enfermedad angiográficamente no significativa incluido un 10% de pacientes a los que se diagnostica inicialmente un IM con elevación del segmento ST (IAMCEST) (tabla 1)3-11.
Aunque la recanalización tras un episodio de obstrucción coronaria está bien documentada12,13, en muchos de estos pacientes es improbable que se haya producido un IM, lo que deja a los clínicos con preguntas sin responder respecto al diagnóstico y el tratamiento.
Es bien sabido que los cambios del segmento ST y la elevación de las troponinas pueden producirse en el contexto de muchos trastornos,
o como miocarditis
o miocardiopatía de tako-tsubo,
o taquiarritmias,
o traumatismos
o embolias pulmonares
o sepsis
o insuficiencia cardiaca aguda descompensada
o toxicidad de fármacos
o y enfermedad neurológica aguda1.
Sin embargo, no está claro cuál es la prevalencia relativa de estos trastornos ni el mejor medio de identificarlos y diferenciarlos de un IM.
Así pues, es de alabar el hecho de que Laraudogoitia et al2 aporten algo de luz sobre este importante problema.
Papel de las técnicas de diagnóstico por imagen
En estas circunstancias, las técnicas de diagnóstico cardiaco por imagen pueden aportar una información diagnóstica importante.
La definición universal (ACC/ESC) así lo reconoce, al indicar que las anomalías regionales del movimiento de la pared de nueva aparición o una pérdida de miocardio viable podrían ser consideradas indicios de IM1.
Sin embargo, es importante apreciar que es posible que las anomalías del movimiento de la pared no se produzcan si la región infartada no supera un 20-50% de la pared del miocardio14,15.
De igual modo, los defectos gammagráficos en las exploraciones radio-isotópicas pueden no aparecer hasta que no se haya infartado más de 10 g de tejido miocárdico14.
Por lo tanto, como se requiere alcanzar un umbral de daño tisular considerable, puede que la ecocardiografía y las exploraciones radioisotópicas no detecten un IM, especialmente cuando es pequeño o subendocárdico.
Y a la inversa, la presencia de anomalías de la función o la perfusión regionales no siempre indica un IM; ambas pueden ser anormales en el contexto de una isquemia sin infarto.
Trastornos no isquémicos como la miocardiopatía y las enfermedades inflamatorias o infiltrativas también pueden causar anomalías regionales del movimiento de la pared o una pérdida de miocardio viable.
Así pues, el valor predictivo positivo de estos hallazgos de las técnicas de imagen no es alto, a menos que se pueda descartar dichos trastornos1.
Raymond J. Kima; Afshin Farzaneh-Fara
a Centro de Resonancia Magnética Cardiovascular Duke. División de Cardiología. Universidad Duke. Durham. Carolina del Norte. Estados Unidos.
Rev Esp Cardiol.2009; 62(09):966-71
Editoriales. Volumen 62, Número 09, Septiembre 2009
VER FULTEXTO
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13140537
http://www.e-medicum.com/noticiasDelDia/verNoticia.php?noticia=83776
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