miércoles, 19 de agosto de 2009

Agentes fibrinolíticos

El principal determinante pronóstico de un infarto agudo de miocardio es el tamaño del mismo. El tratamiento actual va encaminado a la limitación de su tamaño. La forma de conseguirlo es reestableciendo el flujo coronario que se encuentra interrumpido, casi siempre, por la presencia de un trombo dentro de la luz coronaria. Para conseguirlo hay diferentes métodos:

1. Cirugía de emergencia en la fase aguda del infarto.
2. Recanalización mecánica de la arteria coronaria ocluida mediante angioplastia (ACTP) u otros procedimientos intervencionistas.
3. Recanalización farmacológica de la arteria mediante el uso de fibrinolíticos por vía IV o intracoronaria.

Un factor determinante del beneficio que obtendremos con cualquiera de estas técnicas es la precocidad con que iniciemos el tratamiento.

1. Mecanismo de acción.

El sistema fibrinolítico endógeno se activa por la presencia de un trombo intravascular, convirtiendo el plasminógeno en plasmina, sustancia con gran poder fibrinolítico. Esta reacción cuando la desencadenamos farmacológicamente puede ocurrir en todo el territorio circulatorio produciendo un estado de "lisis sistémica", o bien, ocurrir selectivamente a nivel del trombo de fibrina, dependiendo del fármaco empleado. Ninguno de estos fármacos diferencia entre un trombo oclusivo y un coágulo hemostásico, por lo que puede producir hemorragias a cualquier nivel si disuelve uno de estos coágulos.

2. Fármacos fibrinolíticos.

1. UROQUINASA: fibrinolítico que presenta un menor número de complicaciones hemorrágicas y de reacciones alérgicas. Su principal inconeniente es su alto coste. Se puede emplear por vía IV o intracoronaria. Dosis de 1.500.000-2.000.000 u.i. en 10 o 20 minutos.


2. ESTREPTOQUINASA: es un activador exógeno del sistema fibrinolítico humano que activa a través de un mecanismo indirecto, combinándose con el plasminógeno, para formar un complejo activador que a su vez cataliza la conversión del plasminógeno circulante en plasmina. Su dosis trombolítica produce un exceso de plasmina, que desborda el sistema antiplasmina endógeno, provocando un estado lítico sistémico caracterizado por la lisis de todos los trombos frescos. La mayoría de los individuos presentan cierto nivel de anticuerpos antiestreptocócicos ya formados, que dan lugar a leves reacciones alérgicas (fiebre, urticaria, rash). Después de la administración se desarrollan anticuerpos neutralizadores frente a la estreptoquinasa que persisten hasta cuatro años o más.
Con frecuencia durante la administración de la estrptoquinasa se produce hipotensión y bradicardia, que da lugar a una caída media de la presión arterial sistólica de 35 mmHg y que requiere apoyo vasopresor en el 7-10% de los pacientes. Es probable que este fenómeno se deba a la liberación de bradiquinina más que a una respuesta alégica.
La dosis a administrar son 1.500.000 unidades diluidas en 100 cc. de Suero Fisiológico y que se administrarán durante 1 hora. Su vida media es de 23 minutos y su efecto fibrinolítico dura 24 horas.


3. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (rTPA): el activador tisular del plasminógeno recombinante es la réplica de una proteína que es producida de forma natural por el organismo humano en cantidades extremadamente pequeñas. Se obtiene mediante recombinación genética por lo que no da lugar a reacciones alérgicas como la estreptoquinasa. La característica fundamental del rTPA es su alto grado de afinidad por la fibrina y al ser un potente activador del plasminógeno da lugar a su degradación en el trombo, especificidad que le diferencia de otros trombolíticos. Actúa sólo sobre el plasminógeno en presencia de fibrina en el trombo y no sobre el plasminógeno circulante.
La relativa especificidad de rTPA sobre la fibrina parece aumentar la velocidad con la que este agente consigue la recanalización coronaria en comparación los agentes inespecíficos. Por el contrario la reoclusión coronaria y las complicaciones hemorrágicas (incluida la hemorragia intracraneal) parecen producirse con una mayor frecuencia tras la administración de rTPA que con los agentes inespecíficos.
La forma de administración es 20 mg. IV en bolo durante 5 minutos, seguida de una perfusión de 50 mg. en 60 minutos y de otra de 30 mg. en 120 minutos. Existen, sin embargo, diferentes pautas para la admisnistración de este preparado.


4. ANISTREPLASA (APSAC): es un complejo activador estreptoquinasa paraanisoil plasminógeno, una acil-enzima de administración endovenosa rápida (5 minutos) de gran afinidad por el trombo y vida media de 100 minutos. Se obtienen buenos niveles de recanalización. A pesar de una mayor afinidad teórica por el trombo, las complicaciones hemorrágicas son similares a las de los otros fibrinolíticos. Mantiene, asimismo, las propiedades antigénicas e hipotensoras de la parte correspondiente a la estreptoquinasa.
La dosis a administrar son 30 mg. por vía IV en 5 minutos.


3. Vías de administración de los fibrinolíticos.

Hay dos posibles vías para la administración de estos fármacos: la vía intracoronaria durante la realización de una coronariografía y la vía intravenosa. Ambas tendrán unas ventajas y unos inconvenientes. Actualmente la forma habitual de realización de la fibrinolisis es a través de la vía intravenosa.

1. VÍA INTRAVENOSA:
1. Ventajas:
* Mayor facilidad y velocidad de administración.
* Menor coste económico.
* Mayor número de población sobre la que podemos actuar.
2. Inconvenientes:
* Mayor estado lítico sistémico (peligro de accidente hemorrágico) al emplear dosis más altas.
* Tiempo de recanalización más lento
* Imposibilidad de valorar de forma inmediata la anatomía coronaria y por lo tanto los verdaderos resultados.
* Menor tasa de recanalización que usando la vía intracoronaria.


2. VÍA INTRACORONARIA:
1. Ventajas:
* Conocimiento inmediato del resultado de la fibrinolisis, del resto de la anatomía coronaria y de la función ventricular.
* Recanalizaxión más rápida.
* Posibilidad de actuación inmediata realizando angioplastia coronaria sobre la lesión residual o encaso de fracaso de la fibrinolisis destrucción mecánica mediante angioplastia directa sobre el trombo.
* Menor estado lítico sistémico al usar dosis menores de fármaco.
2. Inconvenientes:
* Necesidad equipo sofisticado y personal altamente especializado durante las 24 horas del día.
* Mayor coste económico.
* Retraso en el comienzo de la intervención (60 a 90 minutos) debido a la complejidad de la técnica coronariográfica.


4. Complicaciones de la fibrinolisis.

1. Complicaciones causadas por los agentes fibrinolíticos:
1. Reacciones alérgicas producidas por la estreptoquinasa que pueden minimizarse mediante la administración profiláctica de corticoides.
2. Reacciones de hipotensión severa. Suelen ocurrir cuando se administran grandes dosis en corto tiempo. Responden bien a la supresión del temporal del tratamiento, expansión de volumen y administración de atropina.
3. Hemorragias sistémicas y en los lugares de punción.
4. Hemorragia cerebral. Es la peor de las complicaciones, casi siempre mortal.


2. Complicaciones producidas por la recanalización: hay que tener claro que reestablecer la permeabilidad de la arteria coronaria no necesariamente significa reestablecer el flujo distal a nivel de los pequeños vasos ni que se recupere la función contráctil del corazón. La reperfusión puede producir una serie de lesiones y complicaiones:
1. Arritmias de reperfusión. Es la más frecuente de todas las complicaciones hasta tal punto que se considera un criterio indirecto de recanalización. Puede producirse cualquier tipo de arritmia, siendo la más frecuente los ritmos idioventriculares acelerados.
2. Mayor incidencia de rotura cardiaca.


3. Reoclusión: es la peor de las complicaciones que se puede producir después de una recanalización exitosa. Se suele asociar a un nuevo infarto sobre la misma zona con deterioro clínico y peor pronóstico. No es infrecuente la aparición de reoclusiones asintomáticas, lo cual implicaría que a pesar de la reperfusión primaria no se había conseguido salvar el músculo.

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