lunes, 17 de agosto de 2009

Quemaduras. Revision Bibliografica.8

Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse el esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x% de Superficie Corporal Quemada (SCQ). (4,7)



Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados



Fórmulas coloides



Evans



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Electrolitos: Solución CLNa-0.9% 1ml x kg x porcentaje Superficie Corporal Quemada (SCQ)
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Coloides: 1 ml x kg x porcentaje Superficie Corporal Quemada (SCQ)
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Dextrosa 5% en Agua: 2000 ml



Brooke



*
Electrolitos: Lactato de Ringer
*
Coloides: 0.5 ml x kg
*
Dextrosa 5% en Agua: 2000 ml



Slater



*
Electrolitos: Lactato de Ringer, 2 litros x 24 horas
*
Coloides: Plasma fresco, 75 ml x kg x 24 horas
*
Dextrosa 5% en Agua: Lactato según Hartmann





Fórmulas de Cristaloides



Parkland:



*
Lactato de Ringer a 4 ml x kg x porcentaje Superficie Corporal Quemada (SCQ) en pacientes adultos (mayor de 15 años de edad).
*
En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x porcentaje Superficie Corporal Quemada (SCQ)



Brooke [modificada]:



*
Lactato de Ringer a 2 ml x kg x porcentaje Superficie Corporal Quemada (SCQ)



Fórmulas salinas hipertónicas



Monafo:



*
Volumen para mantener diuresis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro



Warden [hipertónica Modificada]



*
Lactato de Ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diuresis entre 30-50 ml x hora.
*
Lactato de Ringer para mantener diuresis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas postquemadura



Fórmula de Dextrano



Demling



*
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
*
Lactato de Ringer; para mantener diuresis en 30 ml x hora.
*
Plasma Fresco 0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas postquemadura



La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos: (1,4)



Primero, la fórmula estándar de Parkland frecuentemente subestima los requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los niños. Las estimaciones más precisas de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en la Superficie Corporal Total. En niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x m² x Superficie Corporal Quemada (SCQ) x día + 2000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa al 5%, la mitad, en las primeras 8 horas.



Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el período inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente, aumento del shock.



En las segundas 24 horas postquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de la herida por quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x% Superficie Corporal Quemada (SCQ) por día. En niños quemados los requerimientos líquidos son de 3700 ml x m² de Superficie Corporal Quemada (SCQ) x día + 1500 ml x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se ajusta en la medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura. (4,7)



Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas postquemadura y se incrementa gradualmente. Los líquidos endovenosos se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.



Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante. Comúnmente hay que aumentar el aporte de líquidos endovenosos frente a lesión inhalatoria, al igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales. (4,11)


La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados.

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