lunes, 17 de agosto de 2009

Quemaduras. Revision Bibliografica.2

Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabólicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras. (4)



En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. En 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del desbridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos. (3, 6)



Durante el siglo XIX, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero más tarde (1925) como método para reducir pérdida de líquido y aliviar el dolor local. (4)



El manejo de la herida por quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. En 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna. (3,4)



El advenimiento de las técnicas modernas de escisión más injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó a cabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. En 1939 se desarrolló el dermatomo. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras. (4,6)



Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología, lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ) más coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactato de Ringer; 1.5 ml x kg x porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ) más coloides a 0.5 ml x kg x porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ) (Superficie Corporal Quemada). Una fórmula más reciente es la Fórmula del Hospital Parkland (Baxter), la cual utiliza solamente lactato de Ringer (Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas. (4,6)



Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia, aún se utiliza hoy. (18, 19)



Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. (3,6)



Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas.



En Cuba durante la colonia y la pseudo-república no existió un tratamiento integral del paciente quemado, únicamente en el Hospital Calixto García se dedicó una sala abierta dependiente del servicio de Cirugía General. (7)



En el año 1957 el Dr. Alberto Lapeira Vilanova y un grupo reducido de colaboradores abrieron la primera Unidad de Quemados en el Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán, fue ahí donde se aplicó por primera vez un tratamiento integral al quemado y el uso de injertos de piel homóloga y heteróloga.



El 10 de Abril de 1961 durante el ataque a Playa Girón se reunió el primer grupo de médicos estrechamente ligados a los cirujanos plásticos con el objetivo de brindar una mejor atención a los heridos, iniciándose así una nueva era de la Cirugía Plástica en Cuba. (7)



Las quemaduras constituyen uno de los accidentes más frecuentes y graves que lesionan al ser humano, si son de cierta envergadura. Es por ello que los grandes quemados son tratados en unidades especiales para quemados, atendidos por un equipo médico multidisciplinario (Intensivistas, Cirujanos Plásticos, Psiquiatras, Fisiatras, entre otros). (1,2)



La lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica, del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. (5)



Existen diferentes tipos de agentes productores de quemaduras, los cuales se dividen en: (4,5)



Agentes Físicos:



1. Sol y Rayos ultravioleta (UV) artificiales
2. Flash, calor irradiado
3. Líquidos calientes, escaldaduras
4. Frío por descompresión brusca de gases a presión
5. Frío por clima
6. Cuerpos Sólidos incandescentes
7. Fuego directo (Flama / llama)
8. Radiaciones iónicas, Radioterapia, Bomba Nuclear
9. Electricidad: Alto voltaje, Bajo Voltaje, Directa (CD), Alterna (CA)

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