lunes, 24 de agosto de 2009

El catéter Swan-Ganz





En el año 1970, Swan y Ganz, presentaron un hito histórico: una técnica simplificada para efectuar el cateterismo del corazón derecho en el ser humano mediante el empleo de un catéter dirigido por flotación de su extremo provisto de un balón.

1. FUNDAMENTOS FISILÓGICOS:


La enfermera/o de cuidados intensivos tiene un papel fundamental en la valoración, atención y evaluación del paciente. Sus datos se basan en las observaciones clínicas, utilizando la capacidad de exploración de presiones del catéter de Swan-Ganz para hacer una valoración de la función cardíaca. Para poder interpretar los datos obtenidos mediante las mediciones de presiones es necesario conocer la fisiología del sistema vascular.
El corazón está formado por dos bombas musculares, derecha e izquierda, de modo que la función cardíaca es normal cuando ambas bombas trabajan eficientemente. El catéter de Swan-Ganz permite evaluar la función del corazón de tres maneras:


1. Valoración del funcionamiento como bomba.

* PRESIÓN DE LLENADO: el corazón derecho e izquierdo son bombas eficaces cuando la sístole ventricular expele una cantidad normal de sangre. Un factor determinante de la cantidad de sangre expelida en cada contracción es la presión de llenado de cada ventrículo, lo cual se basa en la aplicación de la ley de Starling al corazón - el gasto cardíaco por latido es directamente proporcional al llenado diastólico. Esta ley parte de la premisa de que la fuerza de la contracción miocárdica está directamente relacionada con la dilatación dela fibra miocárdica, por lo que al aumentar la dilatación aumenta la fuerza de la contracción. El corazón se llena de sangre durante la diástole y la presión en el interior del ventrículo sube. Al subir la presión durante el llenado, las fibras del músculo se dilatan y se produce una potente contracción ventricular. La presión normal de llenado (16 - 20 mmHg) junto con la elevada tensión y dilatación de las fibras del músculo provocan una potente contracción haciendo que lo ventrículos expelan un volumen sistólico normal.


* PRESIONES AURICULO-VENTRICULARES: para evaluar el funcionamiento del corazón derecho se emplea la medición de la presión venosa central (PVC), mediante un catéter central colocado en la vena cava superior o en la aurícula derecha. Midiendo la PVC se determina la presión auricular derecha (PAD), la cual refleja la presión ventricular derecha al final de la diástole (PVDFD), y el funcionamiento del ventrículo derecho. Mediante el catéter de Swan-Ganz se puede también realizar la medición de las presión auricular izquierda (PAI), ya que este catéter pasa a través de la aurícula y ventrículo derechos llegando a la arteria pulmonar donde queda flotando libremente. De esta manera como la PAI refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole (PVDFD), mediante ella se puede además evaluar la efectividad del corazón izquierdo en cuanto a bomba.


* PRESIÓN CAPILAR EN LA ARTERIA PULMONAR: a pesar de que el catéter no entra en el lado izquierdo del corazón, puede sin embargo reflejar la presión de la aurícula izquierda. El catéter se ubica en la arteria pulmonar, pero el inflado del globo del extremo del catéter èrmite al tubo desembocar en un pequeño vaso capilar de esta arteria. De este modo se mide la presión capilar de la arteria plumonar, llamada también presión capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. La PCP refleja la presión auricular izquierda. Un fallo funcional bastante común del catéter de Swan-Ganz es la incapacidad para obtener la PCP, si esto ocurre así es posible emplear la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP) como un substituto al objeto de reflejar la PAI. La PDAP refleja fielmente la la PCP si la función vascular es norma, y es aproximadamente de 1 a 3 mmHg mayor que esta.

2. Determinación numérica del gasto cardíaco.

Para ello se debe emplear un catéter de triple conducto. Para ello se introduce por la vía proximal del catéter 10 ml de suero (fisiológico o glucosado 5%), este suero se mezcla con la sangre en la aurícula derecha y continúa por el sistema circulatorio. Un termistor (sensible a la temperatura) situado en el extremo del conducto distaldel catéter mide la temperatura de la sangre pulmonar, y un dispositivo eléctrico de cálculo previamente conexionado al catéter determina numéricamente el gasto cardiaco tras la inyección de la solución. Para el cálculo se toman como variables la temperatura del paciente y del compuesto inyectado, junto con la vaiación de la temperatura de la sangre.


3. Extracción de muestras de sangre venosa mezclada.

Permite evaluar la suficiencia o no del gasto cardíaco. Se extrae una muestra venosa mediante el catéter y otra muestra de sangre arterial para la medición de la saturación de oxígeno en ambas. Si la diferencia de saturación de oxígeno entre ambas es superior al 30% significa que hay una mayor extracción de oxígeno por parte de las células, y si los tejidos extraen una mayor cantidad de oxígeno es porque el gasto cardíaco ha disminuido o es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos.


2. APLICACIONES MÉDICAS MÁS EXTENDIDAS:


1. Fallo cardiaco - el catéter de Swan-Ganz es útil para la valoración y tratamiento de los fallos del corazón derecho o izquierdo o de ambis a la vez. En los fallos del corazón izquierdo aumenta la PVIFD, por lo que aumentan también la PCP y la PDAP, debido a que reflejan la presión auricular izquierda. El gasto cardíaco disminuye debido a la disminución del volumen sistólico. En los fallos primarios del corazón izquierso la PAD es normal a pesar de que la PCP y la PDAP suben. Cuando el corazón derecho falla como consecuencia de un fallo de bomveo del corazón izquierdo todas las presiones suben reflejando las elevaciones concomitantes de las presiones diastólicas finales de los ventículos izquierdo y derecho. El diagnóstico y tratamiento de los fallos cardíacos resultantes de un infarto de miocardio y de un shocj cardiogénico consituyen la aplicación más frecuente de este catéter. Los fallos primarios del corazón derecho son menos frecuentes, en estos casos la PDAP y la PCP no varían, estando aumentada la PAD.


2. Hipovolemia - el descenso de la PAD, PCP y del gasto cardíaco confirman el diagnóstico de hipovolemia. La reposición de fluidos se debe controlar manteniendo normal la PCP. Es especialmente útil en el tratamiento del shock porque:
- Sirve para la evaluación de los resultados del goteo de drogas vasoactivas.
- Sirve como guía para la terapia con fluidos.
- Útil para determinar la suficiencia del gasto cardíaco a nivel celular.
- Puede proporcionar información acerca de las causas del shock.

3. Control preventivo - para evitar la sobrehidratación y el edema pulmonar controlando la PCP. Sirve también para la recolección de información relativa a posibles embolias pulmonares.


4. Taponamiento cardíaco - útil para el reconocimiento y tratamiento del taponamiento cardíaco. Ante el taponamiento lo más conveniente es poseer información relativa a la presión de llenado del ventrículo derecho, el catéter mide la PAD. En el taponamiento cardíaco el lado derecho del corazón no se puede llenar como consecuencia de la compresión del fluido en la cavidad pericárdica, en consecuencia la PAD, la PDAP y la PCP se elevan.. Sin embargo, cuando sobreviene esta situación la PAD sube en primer lugar, seguida por la elevación de la PDAD y de la PCP, más tarde la PAD y la PCP se hacen casi iguales. Disminuye por tanto el gasto cardíaco y se presenta una situación de emergencia.


3. DESCRIPCIÓN:

Existen numerosas variantes, desde las más simples a las más complejas.
En primer lugar se encuantran los catéteres de doble conducto, tiene aproximadamente 110 cm. de longitud y se fabrica en diferentes tamaños de 5 a 7 French. Está diseñado para la medición de la PDAP y la PCP. El conducto más pequeño sirve para inflar y desinflar el balón, mientras que el mayor es necesario para mantener la limpieza del catéter y conectarlo a los sistemas de transducción, amplificación y grabación.
El catéter de triple conducto, tiene idénticas facultades que el anterior pero además tiene una tercera vía que desemboca en la aurícula derecha, distante entre 20 y 30 cm. del extremo del catéter. Este conducto (el proximal) hace posible la verificación de la PVC y la determinación del gasto cardíaco.
# El balón de látex nunca se debe llenar con líquido, sino que se infla con aire de 0,8 a 1,5 cc. en función del tamaño del catéter.
Otros catéteres permiten asímismo la monitorización continua de la temperatura central del paciente, así como la monitorización continua del gasto cardíaco del mismo.



# FORMA DE EMPLEO:

1. Inserción - se debe insertar en condiciones asépticas, por medio de venotomía (en la fosa antecubital) o mediante un introductor percutáneo (yugular interna, subclavia y femoral principalmente). Para guiar la colocación del catéter es necesario la conexión del extremo distal del catéter al monitor de presiones para, observando la variación de las mismas, saber en que punto del recorrido nos encontramos en cada momento.
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1. Es asimismo muy importante la valoración del EKG para detectar posibles arritmias resultantes de la estimulación que la punta del catéter pueda realizar sobre las paredes ventriculares o auriculares. Durante esta fase la actuación de la enfermera/o debe ir dirigida a los siguientes aspectos:

1. Explicación del procedimiento al paciente.
2. Preparación del equipo necesario para la inserción. Normalmente será suficientecon: un catéter de Swan-Ganz, un introductor, paños estériles, gasas, batas estériles (para quién realice la inserción y quién colabore con él), una hoja de bisturí, anestésico local (lidocaína o scandicaín), jeringas y agujas, sutura para la fijación del catéter, si es por venotomía equipo para ello (pinzas, mosquitos...), monitor de presiones, antiséptico
3. Graduación del equipo.
4. Observación de las curvas de presiones a medida que avace el catéter.
5. Vigilar posibles alteraciones del ritmo.
6. Prestar apoyo emocional al paciente durante la realización del procedimiento.

Una vez realizada la inserción del catéter cuando este ha avanzado entre 40 - 50 cm. se observa la primera curva de presión la cual corresponde con la PVC. En este momento se infla el balón a fin de que la circulación sanguínea impulse el catéter hacia adelante atravesando la aurícula derecha, la válvula tricúspide, el ventrículo derecho y la válvula pulmonar, hasta llegar a la arteria pulmonar (proceso que en muchas ocasiones resulta largo y complicado en su realización).
Una vez que el catéter se encuantra situado en la arteria pulmonar, se continuará haciéndolo avanzar con el balón aún inflado hasta que en el monitor se observe la curva típica de la PCP (de 3 a 4 cm. aprox.). EL balón se debe desinflar cuando no hay duda de la correcta ubicación del catéter, ya que de otro modo se podrían producir isquemias a nivel pulmonar.
Tras el emplazamiento exacto del catéter y la sutura del mismo se debe realizar una cura estéril del mismo fijándolo de la mejor manera posible para evitar posibles desplazamientos.


2. Cuidados y mantenimiento - los principales cuidados que se deben realizar son:

1. Vigilar la morfología de las curvas de presión. Las variaciones pueden deberse a diferentes factores: cambios en el estado del paciente; artefactos; amortiguación de las mismas (burbujas de aire, coágulos en el extremo distal del catéter, acodaduras, enclavamiento del catéter, variación de la posición del catéter o del paciente).
2. Mantener la permeabilidad del catéter. Infusión de Suero Fisiológico 0,9% con 2 unidades de Heparina por mililitro para evitar la formación de coágulos en el catéter.
3. Prevenir la infección. Realizando la manipulación del catáter de forma aséptica y realizando las curas y cambios de conexiones oportunas.
4. Evitar la perfusión de soluciones hipertónicas y fármacos por el extremo distal para no lesionar la arteria pulmonar.
5. Nunca inflar el balón con líquido y desinflarlo siempre al finalizar la medición de las presiones.




# COMPLICACIONES.


1. Arritmias - se sabe que las contracciones auriculares y ventriculares prematuras son debidas a irritaciones del endocardio auricular o ventricular derecho producidas por el catéter. Se observan en mayor medida durante el proceso de inserción del catéter o tras su inserción si volviera al ventrículo después de haberse colocado en la arteria pulmonar. Se debe tener preparado el equipo de desfibriación y lidocaína.

2. Infección - la infección , la sepsis y la tromboflebitis local son complicaciones potenciales. Para su prevención de las mismas la inserción del catéter debe realizarse de forma estéril del mismo modo que las curas que se realicen.

3. Anudamiento del catéter - no es una complicación frecuente pero puede suceder que durante la inserción el catéter se enrrolle sobre sí mismo en el lado derecho del corazón. Si esto sucede se debe extraer cuidadosamente después de desinflar el balón para desanudarlo.

4. Microembolia - se evita mediante el suministro continuo de solución heparinizada, la cual mantiene el catéter limpio de coágulos.

5. Rotura del balón - se puede producir por el inflado excesivo del balón o en catéteres que llevan mucho tiempo colocados. La embolia de aire producida por una pérdida del balón es muy rara, se debe, para disminuir aún más esta posibilidad, comprobar el estado del balón entes de realizar la inserción.

6. Rotura de la arteria pulmonar - es una complicación rara y se pude producir si el catéter se sitúa en una arteria de pequeño tamaño o si se infla el globo en exceso.

7. Complicaciones derivadas del procedimiento de inserción del catéter - se pueden producir las misma complicaciones que en el caso de la canalización de una vía central (punción de la carótida en el caso de la yugular; neumotórax en el caso de la subclavia;...). En el caso de la venotomía la complicación más frecuente es el hematoma local que se produce (fundamentalmente en casos de infartos de miocardio a los que se les ha realizado trombolisis).

1 comentario:

  1. HOLA HUGO! SOMOS ALUMNAS DE ENFERMERÍA, NOS HA SERVIDO MUCHO TU TRABAJO! GRACIAS.

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